[P2] HƯỚNG DẪN Chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)

Ở Phần 1 HƯỚNG DẪN Chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) các bạn đã tìm hiểu về định nghĩa virus Corona, các phương pháp chẩn đoản bệnh Covid 19. Trong phần 2 này chúng tôi giới thiệu các bạn về Phương pháp điều trị Covid 19 theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2021

1. Nguyên tắc điều trị chung về Covid 19.

– Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.
+ Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.
+ Ca bệnh (F0) nhẹ hoặc không có triệu chứng (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các buồng bệnh thông thường…
+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính hay người cao tuổi cần được điều trị tại các buồng bệnh hồi sức tích cực.
+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

– Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

– Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

– Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

– Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

2. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung Covid 19.

– Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm báo thông thoáng (mở cửa sổ, không sử dụng điều hòa), có thể sử dụng hệ thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu có).
– Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.
– Giữ ấm
– Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
– Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
– Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin nếu cần thiết.
Với các người bệnh nặng – nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.
– Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 4 gam/ngày với người lớn.
– Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.
– Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
– Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.
– Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
– Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các lứa tuổi.

3. Điều trị suy hô hấp.

3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi

– Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu ô xy máu, sốc để đạt đích SpO2 > 94%
– Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO2 ≥ 94% trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90% cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
– Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co giật.., cần cung cấp oxy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO2 ≥ 94%. Khi tình trạng trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 96%.
– Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở oxy để có can thiệp kịp thời.

3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS

– Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤ 92%, hoăc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
– Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết động, suy chức năng đa cơ quan và rối loạn ý thức.
– Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.
– Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.
– Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:
+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Thể 11 tích khí lưu thông ban đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.
+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.
+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-16 giờ/ngày (nếu có thể).
+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở (compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.
+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử dụng hệ thống hút nội khí quản kín.
+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường.
Không sử dụng HFOV cho người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa – nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.
– Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.
– Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật này.
– Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

4. Điều trị sốc nhiễm trùng

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau

4.1. Hồi sức dịch

– Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
– Liều lượng:
+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
– Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi…nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
– Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (> 0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và > 1 ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý thức, và nồng độ lactat trong máu.

4.2. Thuốc vận mạch

Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.
– Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.
– Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết
áp tối đa và tối thiểu > 40 mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.
– Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
– Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.

4.3. Cấy máu và dung thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu, albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35 g/L).

4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.

5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
– Hỗ trợ chức năng thận:
+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết
13
+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.
– Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan.

6. Các biện pháp điều trị khác

6.1. Corticosteroids toàn thân

6.1.1. Chỉ định
* Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp trên, trừ khi có những chỉ định khác.
* Khuyến cáo sử dụng corticosteroid toàn thân (đường tiêm, uống) trong những trường hợp sau:
a) Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch theo mục 3, 4, 5 phần IV mục phân loại các mức độ lâm sàng
b) Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
c) Những trường hợp covid-19 có bệnh nền cần đang điều trị bằng corticosteroid phải tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid.

6.1.2. Thuốc và liều lượng

a. Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch:
– Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE
– Thời gian sử dụng: tối thiểu tới 7-10 ngày
– Cần theo dõi sát glucose máu và các tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid và có các biện pháp xử lý phù hợp.
* Dexamethasone
– Liều lượng:
+ Người lớn: tối thiểu 6 mg, 1 lần/ngày có thể tăng liều lên 10-12mg/ngày tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng.
+ Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày
– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống
Nếu không có sẵn Dexamethasone, có thể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:
* Hydrocortisone (dạng tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch; viên)
– Liều lượng:
+ Người lớn: 50 mg/lần, 3 lần/ngày cách 8 giờ, hoặc 100 mg/lần, 2 lần/ngày,
cách 12 giờ, tiêm tĩnh mạch
+ Trẻ em: 0.5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 150 mg/ngày)
14
– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống
* Methylprednisolone
– Liều lượng:
+ Người lớn: 16 mg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ
+ Trẻ em: 0.8 mg/kg/lần, 2 lần/ngày cách 12 giờ (tối đa 32 mg/ngày)
– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc uống
* Prednisolone
– Liều lượng:
+ Người lớn: 40 mg/lần, 1 lần/ngày,
+ Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày
– Đường dùng: uống

b) Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisytem Inflammatory Syndrome in Children- MIS-C)
– Steroid được chỉ định cùng với IVIG và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác
– Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone, prednisone
– Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, uống
* Liều lượng và cách sử dụng:
– Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), chia thành 2-3 lần, cách 8-12h, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2-3 tuần
– Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô hấp, suy tuần hoàn)
– Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 1-3 ngày. Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).
+ Giảm dần liều và ngừng trong thời gian 2-3 tuần (thể nặng), và 6-8 tuần (với thể nguy kịch).
+ Giảm liều và ngừng thuốc theo diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân
c) Những trường hợp COVID-19 có bệnh nền đang điều trị bằng corticosteroid cần tiếp tục điều trị bệnh nền bằng corticosteroid toàn thân Loại corticosteroid, liều lượng, và cách sử dụng duy trì theo tình trạng bệnh nền đã có.

6.2. Điều trị và dự phòng rối loạn đông máu

Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (PT, APTT, FiB, INR, D-Dimer, …), phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

6.2.1. Đối với trường hợp (F0) không làm được xét nghiệm và người bệnh mức độ vừa, nặng, nguy kịch được chỉ định điều trị dự phòng rối loạn đông máu ngay như sau: Enoxaparin 1mg/kg/24h hoặc Heparine thông thường 5000 đơn vị tiêm dưới da/12 giờ một lần.

Lưu ý: Những trường hợp F0 có tổn thương phổi trên Xquang hoặc có nhịp thở trên 20 lần/phút, nghe phổi có ral thì sử dụng ngay Enoxaparine liều điều trị 2mg/kg/24h kết hợp Dexamethasone 6mg/ngày và chuyển ngay bệnh bệnh nhân đến cơ sở cấp cứu hoặc hồi sức tích cực. Không sử dụng thuốc chống đông cho người bệnh mới phẫu thuật trong vòng 24 giờ hoặc tiểu cầu dưới 50 G/l hoặc PT dưới 50%, người bệnh Hemophilia hoặc suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút.

Chi tiết phần khác mời bạn tham khảo: HƯỚNG DẪN Chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)