Viêm thực quản trào ngược ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên bệnh và mối liên quan với nhiễm H. Pylori

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ngày càng phổ biến ở các nước châu Á. Các số liệu về tần suất của bệnh chủ yếu dựa trên khảo sát tần suất triệu chứng trào ngược điển hình trên cộng đồng và tần suất viêm thực quản do trào ngược (viêm thực quản trào ngược) trên nội soi. Các nghiên cứu ghi nhận tần suất viêm thực quản trào ngược tại Singapore tăng rệt trong khi tỷ lệ nhiễm H. pylori giảm dần trong thời gian theo dõi 10 năm.

1. Tần suất viêm thực quản trào ngược và tần suất loét dạ dày – tá tràng tại Việt Nam

Việt Nam, các nghiên cứu thực hiện tại cùng một bệnh viện tại TP. HCM trong thời gian 15 năm cho thấy tần suất viêm thực quản trào ngược tăng trong khi tần suất loét dạ dày – tá tràng giảm đi rõ rệt. Tuy nhiên cho đến gần đây vẫn chưa có nghiên cứu nào trong nước cho biết tỉ lệ thực sự của viêm thực quản trào ngược và mối liên quan giữa viêm thực quản trào ngược với nhiễm H. pylori ở các bệnh nhân chưa từng được điều trị các triệu chứng tiêu hóa trên.

Năm 2014, tác giả Quách Trọng Đức, đã tiến hành nghiên cứu một nghiên cứu trên 203 bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên và được thực hiện nội soi tiêu hóa trên bệnh nhân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, nhằm mục đích (1) Xác định tần suất và mức độ nặng của viêm thực quản trào ngược ; và (2) xác định mối liên quan giữa viêm thực quản trào ngược với nhiễm H. pylori ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh tiêu hóa trên nhưng chưa từng được điều trị. Tác giả đã nhận thấy: Tỉ lệ viêm thực quản trào ngược ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên chưa từng được điều trị là 10,9%, trong đó có 1% kết hợp với loét dạ dày – tá tràng. Tất cả các trường viêm thực quản trào ngược đều ở mức độ nhẹ. Có mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm H. pylori và viêm thực quản trào ngược .

Tần suất viêm thực quản trào ngược tăng trong những năm gần đây

2. Tỉ lệ viêm thực quản trào ngược và loét dạ dày – tá tràng

Theo nghiên cứu trên của tác giả Quách Trọng Đức, cho thấy tỷ lệ viêm thực quản trào ngược là 10,9% và tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng là 11,9%. Số liệu theo nghiên cứu được lấy mẫu trong năm 2011 của cùng tác giả tại cùng bệnh viện này cho thấy tỷ lệ viêm thực quản trào ngược cao hơn (16,9%) và tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng thấp hơn (6%).

Một đặc điểm khác là tất cả các trường hợp viêm thực quản trào ngược được ghi nhận trong nghiên cứu này đều ở mức độ nhẹ trong khi các nghiên cứu trong nước thực hiện tại các bệnh viện tuyến sau cho thấy tỷ lệ viêm thực quản trào ngược mức độ nặng từ 1,9 – 5,9%. Điều này có thể lý giải là do đối tượng bệnh nhân trong các nghiên cứu trước đây bao gồm cả những trường hợp đã từng được điều trị ở các bệnh viện tuyến trước nhưng không thành công.

Viêm thực quản trào ngược có khuynh hướng dễ tái phát khi ngưng thuốc, đặc biệt là các trường hợp viêm thực quản trào ngược mức độ nặng. Trong khi đó, tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng (với nguyên nhân thường gặp nhất là H. pylori) có khuynh hướng giảm một khi đã tiệt trừ thành công. Do đó không có gì đáng ngạc nhiên là số liệu thống kê tại các bệnh viện tuyến trên có khuynh hướng cho tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cao hơn trong khi tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng thấp hơn so với các đơn vị y tế cơ sở, đồng thời tỷ lệ viêm thực quản trào ngược mức độ nặng ở tại các bệnh viện tuyến sau cũng sẽ cao hơn. Khi hồi cứu y văn trong nước, các tác giả chưa ghi nhận nghiên cứu nào cho thấy số liệu thực tế tại các tuyến y tế ban đầu.

3. Liên quan giữa nhiễm Helicobacter pylori và các thể bệnh trên nội soi

Kết quả nghiên cứu của tác giả Quách Trọng Đức cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày và loét tá tràng trong nghiên cứu này lần lượt là 80% và 94,1% và khi tính chung là 90,9%. Như vậy, mặc dù nghiên cứu tại ở một số quốc gia gần đây ghi nhận rằng tỉ lệ loét dạ dày – tá tràng không do H. pylori có xu hướng ngày càng tăng, số liệu hiện tại ở nước ta cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori trong các thể bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng gần như không thay đổi gì so với trước đây.

Do đó, trong các trường hợp phát hiện bệnh nhân có loét dạ dày – tá tràng trên nội soi nhưng kết quả xét nghiệm chẩn đoán H. pylori (-), cần thận trọng xem xét lại các yếu tố gây âm tính giả của phương pháp chẩn đoán và trong trường hợp cần thiết có thể cần phải phối hợp với một phương pháp chẩn đoán H. pylori thứ hai.

Các thể bệnh viêm loét dạ dày chủ yếu vẫn nhiễm Helicobacter pylori

4. Nhiễm H. pylori liên quan với giảm nguy cơ viêm thực quản trào ngược

Trong nghiên cứu này tác giả nhận thấy nhiễm H. pylori liên quan với giảm nguy cơ viêm thực quản trào ngược gấp 5 lần. Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước cho thấy mối liên quan này. Một số nghiên cứu trước đây tại các cộng đồng khác cũng cho thấy có mối liên quan nghịch giữa nhiễm H. pylori và viêm thực quản trào ngược . Chung và cộng sự (2011) thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng có kết xứng hai yếu tố tuổi và giới trên 5616 trường hợp kiểm tra sức khỏe được làm nội soi tiêu hóa trên và chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng xét nghiệm huyết thanh học tại Hàn Quốc. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tần suất nhiễm H. pylori ở nhóm bệnh nhân viêm thực quản trào ngược thấp hơn nhóm bệnh nhân không bị viêm thực quản trào ngược (38,4% so với 58,2%, p <0,001. Tỷ lệ nhiễm H.pylori ở nhóm viêm thực quản trào ngược mức độ nặng cũng thấp hơn so với nhóm viêm thực quản trào ngược mức độ nhẹ (22,4% ở nhóm có viêm thực quản trào ngược độ C và D, so với 34,3% ở nhóm độ A và B, p<0,001).

5. Bệnh nhân viêm thực quản trào ngược có mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày nhẹ hơn so với nhóm bệnh nhân không bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Shirota và cộng sự (1999) ghi nhận tại Nhật tỷ lệ nhiễm H. pylori ở nhóm bệnh nhân không bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản trào ngược mức độ nhẹ, và viêm thực quản trào ngược mức độ nặng khác biệt có ý nghĩa thống kê, giảm dần ở 3 nhóm với tỉ lệ lần lượt là 60,7%, 47,8% và 14,8% (p < 0,05).

Nghiên cứu của Shirota còn cho thấy nhóm bệnh nhân viêm thực quản trào ngược có mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày nhẹ hơn so với nhóm bệnh nhân không bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Điều này được lý giải là do nhiễm H. pylori làm tăng tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày. Hệ quả là dịch vị sẽ ít toan hơn nên ít có khả năng gây tổn thương niêm mạc thực quản ngay cả khi bị trào ngược lên thực quản.

Một số nghiên cứu còn cho thấy mối liên quan này rõ rệt hơn khi xét riêng chủng H. pylori có sinh CagA. Chủng H. pylori CagA (+) có độc tính và nguy cơ cao gây viêm toàn bộ dạ dày. Một khi tình trạng viêm thân vị xảy ra, tổn thương tế bào thành ở vùng thân vị sẽ dẫn đến độ toan của dịch vị giảm đi. Tuy trong nghiên cứu của tác giả Quách Trọng Đức không đánh giá về kiểu gen của H. pylori nhưng nghiên cứu trong nước cho thấy hơn 90% chủng H. pylori ở Việt Nam là chủng sinh CagA. Điều này góp phần lý giải phát hiện của chúng tôi về mối liên quan giữa viêm thực quản trào ngược và nhiễm H. pylori trong nghiên cứu này.

Viêm thực quản trào ngược làm tăng nguy cơ bị viêm teo niêm mạc dạ dày

6. Có nên tiệt trừ H. pylori hay không nếu phát hiện trên bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản?

Một vấn đề đặt ra cho bác sĩ lâm sàng là có nên tiệt trừ H. pylori hay không nếu phát hiện trên bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Wu và cộng sự (2004) ghi nhận sau khi tiệt trừ H. pylori thì tình trạng bệnh trào ngược dạ dày thực quản trở nên khó kiểm soát hơn, có lẽ là do sự hồi phục của các tế bào thành ở vùng thân vị gây ra sự chế tiết acid dịch vị nhiều hơn.

Tuy nhiên, chúng ta đều biết rằng trên thực tế tại Việt Nam dạng bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa trên thường gặp nhất là ung thư dạ dày chứ không phải là ung thư biểu mô tuyến của thực quản. Hơn thế nữa, nhiễm chủng H. pylori sinh CagA thì có nguy cơ bị ung thư dạ dày cao hơn trong khi hầu hết các trường hợp bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở Việt Nam và các nước châu Á nói chung gây triệu chứng nhưng hiếm khi nào gây biến chứng nặng.

Gần đây đồng thuận Maastricht IV của Châu Âu cũng đưa ra khuyến cáo rằng việc điều trị lâu dài bằng thuốc ức chế bơm proton ở những bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản có nhiễm H. pylori nhưng không được điều trị tiệt trừ có thể làm nặng thêm tình trạng teo niêm mạc dạ dày _ tiền đề của ung thư dạ dày. Do đó, quan điểm của các tác giả là vẫn nên điều trị tiệt trừ H. pylori ở các bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản , đặc biệt là khi dự đoán sẽ cần phải điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton lâu dài.

Kết luận

Tỉ lệ viêm thực quản trào ngược ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên chưa từng được điều trị là 10,9%, trong đó có 1% kết hợp với loét dạ dày – tá tràng. Tất cả các trường viêm thực quản trào ngược đều ở mức độ nhẹ. Có mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa nhiễm H. pylori và viêm thực quản trào ngược .