Vai trò của nội soi ruột non trong chẩn đoán bệnh Crohn

1. Giới thiệu

Bệnh viêm ruột (IBD) bao gồm hai loại bệnh chính, viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn (CD). Hiện nay người ta đã chấp nhận rằng cả hai nhóm bệnh nhân đều có nguy cơ phát triển ung thư liên quan đến viêm đại tràng (CAC). Tình trạng viêm mãn tính của niêm mạc đường tiêu hóa là một yếu tố quan trọng cho sự phát triển của bệnh ung thư liên quan đến viêm đại tràng (CAC). Do đó, sử dụng thuốc chống viêm mãn tính đã được đề xuất để giảm nguy cơ mắc viêm đại tràng. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu không thể chứng minh rằng các loại thuốc chống viêm được sử dụng phổ biến để điều trị bệnh viêm ruột có tác dụng phòng ngừa hóa học chống lại ung thư. Do đó, những nỗ lực mới đã được thực hiện để xác định rõ hơn sự phát triển của viêm niêm mạc trong IBD nhằm thiết lập các liệu pháp phòng ngừa và nhắm mục tiêu hiệu quả hơn. Trong khi tất cả bệnh nhân bệnh viêm ruột đều có nguy cơ phát triển viêm đại tràng, người ta đã chỉ ra rằng thời gian và mức độ tổn thương của bệnh là các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư. Tương ứng, những bệnh nhân có đợt bệnh kéo dài hơn 10 năm hoặc viêm đại tràng có nguy cơ gia tăng. Do đó, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị nội soi đại tràng theo dõi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư trong biểu mô và ung thư trong bệnh viêm ruột.

Rõ ràng là cần có các kỹ thuật hình ảnh nội soi mới và tiên tiến hơn để giám sát bệnh viêm ruột. Trong những năm gần đây, các kỹ thuật hình ảnh nội soi mới nổi ra đời, cho phép phân tích chi tiết hơn về niêm mạc và dưới niêm mạc. Bài báo này mô tả khái niệm hình ảnh nội soi nâng cao để chẩn đoán và mô tả đặc điểm của bệnh Crohn.

Bệnh viêm ruột tăng nguy cơ phát triển thành bệnh ung thư

2. Nội soi ruột non hỗ trợ bằng bóng

Mặc dù nội soi ruột non tiêu chuẩn đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân IBD, nhưng vị trí của nó trong thuật toán chẩn đoán và điều trị vẫn chưa được xác định rõ ràng . Thuật ngữ “nội soi non ruột hỗ trợ bằng bóng” (BAE) lần đầu tiên được đề xuất bởi Mönkemüller và các đồng nghiệp và tóm tắt ba phương pháp nội soi khác nhau để tạo hình ruột non: (1) nội soi ruột non bằng bóng đôi (DBE; Fujinon, Tokyo, Nhật Bản); (2) nội soi một bóng (SBE; Olympus, Tokyo, Japan); (3) NaviAid (Pentax, Tokyo, Nhật Bản). Tất cả các hệ thống đều cho phép đặt sâu dấy soi trong ruột non để thực hiện các can thiệp chẩn đoán và điều trị (ví dụ: để cầm máu, giãn nở hoặc lấy sinh thiết). Kết hợp đưa dây soi đường miệng và đường hậu môn được sử dụng để kiểm tra toàn bộ ruột non.

Đến nay vài nghiên cứu đã báo cáo một sản lượng chẩn đoán 30-48% của DBE khi đánh giá bệnh nhân bị bệnh Crohn nghi ngờ. Các biến chứng rất hiếm và xảy ra trong <1% trường hợp trong khi nong bóng của lỗ thắt có nguy cơ thủng được báo cáo lên đến 3% . Tuy nhiên, BAE không nên được coi là thủ thuật đầu tay trong đánh giá nghi ngờ CD ruột non, vì thủ thuật này bằng cách nào đó xâm lấn, tốn kém thời gian và chi phí, và hầu hết chỉ giới hạn ở các trung tâm chuyên khoa. Do đó, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc CD ruột non mà không có hẹp ống tiêu hoá, nội soi viên nang trước hết nên được xem xét .

Nội soi ruột non hỗ trợ bằng bóng

3. Nội soi viên nang

Nội soi viên nang (CE) được giới thiệu vào năm 2002. Hiện nay, nhiều hệ thống viên nang khác nhau từ các công ty khác nhau có sẵn để kiểm tra thực quản, ruột non và ruột kết. Sự chuyển động của nang được đẩy thụ động qua ruột bằng nhu động đồng thời truyền hình ảnh màu của ruột . CE mang lại lợi thế về mặt lý thuyết là hình dung toàn bộ ruột non. Tuy nhiên, khoảng 8% –40% trường hợp không thể tiếp cận manh tràng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác động của CE để chẩn đoán những thay đổi liên quan đến CD như loét, ăn mòn, ban đỏ, apxe và hẹp lòng ruột . Trong nghiên cứu của Dubcenco et al. CE mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 89,6% và 100%, và giá trị tiên đoán dương tính và giá trị dự đoán âm tính lần lượt là 100% và 76,9% đối với chẩn đoán CD ruột non hoạt động. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào sử dụng các tiêu chuẩn vàng rõ ràng và chẩn đoán Crohn luôn được hỗ trợ bởi biểu hiện lâm sàng. Do đó, hiện tại chẩn đoán bệnh Crohn không thể chỉ dựa vào kiểm tra CE.

Trong trường hợp nghi ngờ ruột non, bệnh Crohn không với hẹp hoặc co thắt lòng ruột, nội soi viên nang nên được ưu tiên.Nội soi ruột non hỗ trợ bằng bóng mang lại tiềm năng thực hiện các can thiệp trong ruột non và có tỷ lệ biến chứng thấp.

4. Nội soi bằng Laser xung quanh

Phương pháp nội soi bằng laser đồng tiêu (CLE) được giới thiệu vào năm 2004 và nhanh chóng nổi lên như một phương pháp đầy hứa hẹn để có được mô học in vivo thời gian thực trong quá trình nội soi đang diễn ra. Kỹ thuật này dựa trên sự chiếu sáng mô bằng ánh sáng laser xanh sau khi bôi chất huỳnh quang tại chỗ hoặc toàn thân. Chất huỳnh quang được sử dụng phổ biến nhất là fluorescein natri được tiêm tĩnh mạch để nhuộm mô toàn thân.

Hiện tại, có sẵn hai thiết bị được FDA chứng nhận và CE . Một được tích hợp vào đầu xa của ống nội soi có độ phân giải cao (“tích hợp”, iCLE; Pentax, Tokyo, Nhật Bản) và một đại diện cho đầu dò đồng tiêu độc lập có khả năng đi qua kênh làm việc của hầu hết các ống nội soi tiêu chuẩn (“ dựa trên thăm dò ”, pCLE; Cellvizio, Mauna Kea Technologies, Paris, Pháp).

Nội soi bằng laser đồng tiêu cho thấy các vi mạch xuất hiện bình thường bên trong lớp đệm và các khe đại tràng có kích thước và hình dạng bình thường ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn chưa ổn định.

Kiesslich và các đồng nghiệp đã chứng minh một cách ấn tượng rằng sự kết hợp giữa nội soi nhuộm màu (xanh methylen; 0,1%) và nội soi vi thể có thể phát hiện nhiều khối u tân sinh hơn 4,75 lần trong nội soi thoe dõi bệnh nhân UC so với nội soi thông thường. Hơn nữa, lượng mẫu sinh thiết ít hơn 50% được yêu cầu và CLE có thể dự đoán những thay đổi của khối u với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng là khoảng 95%, 98% và 98%. Ngoài ra CLE cũng khả thi để phân biệt khối hoặc tổn thương liên quan đến loạn sản (DALM) và u tuyến lẻ ​​tẻ (khối giống như u tuyến; ALM) với độ chính xác cao là 97% và sự thống nhất tuyệt vời giữa CLE và chẩn đoán mô học ( κ = 0,91).

Một nghiên cứu của Li và các đồng nghiệp đã đề xuất một hệ thống phân loại hoạt động viêm trong IBD dựa trên hệ thống phân loại 4 cấp của cấu trúc tháp tế bào, cũng như bằng cách phân tích các thay đổi vi mạch và rò rỉ huỳnh quang. Cả hai, đánh giá cấu trúc tháp tế bào, và rò rỉ huỳnh quang với CLE cho thấy mối tương quan tốt với kết quả mô học. Hơn nữa, CLE dường như chính xác hơn nội soi ánh sáng trắng thông thường để đánh giá niêm mạc bình thường về mặt vĩ mô. Hơn một nửa số bệnh nhân có niêm mạc bình thường nhìn thấy trên nội soi ánh sáng trắng thông thường có biểu hiện viêm mô học cấp tính, trong khi không có bệnh nhân nào có niêm mạc bình thường hoặc bị viêm mãn tính thấy trên CLE cho thấy viêm cấp tính trên mô học.

Nhóm của chúng tôi đã đánh giá nội soi để chẩn đoán in vivo về những thay đổi mô học liên quan đến bệnh Crohn. Nội soi có thể chẩn đoán những thay đổi liên quan đến bệnh Crohn với độ chính xác cao. Hơn nữa, nội soi vi thể có thể phát hiện niêm mạc viêm còn sót lại không thể nhìn thấy bằng hình ảnh đại thể thông thường chính xác như mô học (giá trị kappa 0,8).

CLE có thể phát hiện nhiều khối u hơn trong nội soi đại tràng giám sát của bệnh nhân IBD và có thể dự đoán những thay đổi khối u với độ chính xác cao.CLE có thể dự đoán một cách đáng tin cậy hoạt động viêm ở bệnh viêm ruột trong quá trình nội soi đang diễn ra, ngay cả ở những bệnh nhân có niêm mạc không bình thường trên ống soi.

5. Nội soi tế bào

Nội soi tế bào (EndoCyto) cho phép chụp ảnh hiển vi in vivo với độ phóng đại lên đến 1390 lần, do đó cho phép phân tích cấu trúc niêm mạc ở cấp độ tế bào. EC dựa trên nguyên tắc của kính hiển vi ánh sáng tiếp xúc và do đó chỉ cho phép hình dung lớp niêm mạc rất bề ngoài. Kỹ thuật này được chứng minh là đáng tin cậy để kiểm tra bề mặt niêm mạc. Ngoài ra, EC có thể dự đoán khối u tân sinh trong các ổ dị dạng và có thể phân biệt khối u với các tổn thương đại trực tràng không phải do khối u. Nhóm chúng tôi đã đánh giá giá trị của nội soi để xác định các tế bào viêm đơn lẻ trong quá trình nội soi đang diễn ra ở bệnh nhân bệnh viêm ruột. EC cho phép hình dung rõ ràng các cấu trúc tế bào khác nhau trong niêm mạc ruột, bao gồm kích thước, sự sắp xếp và mật độ của tế bào. Hơn nữa, kích thước và hình dạng của hạt nhân cũng như tỷ lệ giữa hạt nhân và tế bào chất đã được hình dung. Theo những thay đổi này, người ta có thể phân biệt trong thời gian thực bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa bazơ, bạch cầu hạt bạch cầu ái toan và tế bào lympho bằng EC.

Hình ảnh nội soi tế bào với độ phóng đại 1390 lần trong bệnh Crohn. Nội soi cho phép hình dung rõ ràng các cấu trúc tế bào khác nhau trong niêm mạc ruột, bao gồm kích thước, sự sắp xếp và mật độ của tế bào.

EC có tiềm năng xác định chính xác các tế bào niêm mạc viêm khác nhau trong quá trình nội soi đang diễn ra ở bệnh viêm ruột và do đó mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm.

Kết luận

Hình ảnh nội soi tiên tiến trong bệnh viêm ruột đã chứng kiến ​​một cuộc cách mạng đổi mới lớn trong 10 năm qua, bao gồm cả nội soi sắc tố sống và ảo. Bằng cách sử dụng nội soi viên nang hoặc nội soi ruột non hỗ trợ bằng bóng, bác sĩ nội soi giờ đây có thể đánh giá toàn bộ ruột non và thực hiện các liệu pháp nội soi tại một nơi mà trước đây chưa có ai đi qua . Hơn nữa, những tiến bộ gần đây trong hình ảnh nội soi hiện cho phép bác sĩ nội soi có được thời gian thực in vivo mô học trong quá trình nội soi đang diễn ra bằng cách sử dụng nội soi vi thể hoặc nội soi tế bào.

Các phương thức hình ảnh mới nổi này cho phép bác sĩ nội soi phát hiện và xác định đặc điểm của các tổn thương tiền ung thư và tân sinh và dự đoán tình trạng viêm niêm mạc chính xác hơn so với nội soi ánh sáng trắng thông thường. Những nỗ lực gần đây đã được thực hiện để giới thiệu hình ảnh phân tử trong bệnh viêm ruột bằng cách làm nổi bật các tế bào viêm và các thụ thể cụ thể. Kết quả của những thử nghiệm này rất được mong đợi và có thể mở ra con đường mới cho các chiến lược chẩn đoán và điều trị trong bệnh viêm ruột.