Điều trị tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp là một tình trạng cấp cứu trong y khoa, trong đó tim bị ép cấp tính do dịch (hoặc máu, mủ) tích lũy trong khoang màng ngoài tim, gây ra những hậu quả rối loạn huyết động: từ trụy tim mạch nhẹ đến choáng tim trầm trọng và tử vong nếu không xử lý kịp thời.

1. Triệu chứng, cách chẩn đoán tràn dịch màng tim

Tràn dịch màng ngoài tim là sự tích tụ chất lỏng dư thừa trong khoang màng ngoài tim xung quanh tim. Màng tim không dễ dàng mở rộng; do đó, tích tụ chất lỏng nhanh chóng dẫn đến tăng áp lực xung quanh tim. Sự gia tăng áp lực hạn chế việc làm đầy tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và chèn ép tim.

Các dấu hiệu và triệu chứng thường xảy ra trong trường hợp chèn ép tim và bao gồm khó thở, hạ huyết áp, tiếng tim bị bóp nghẹt, căng tĩnh mạch hình vành khăn và rối loạn nhịp tim. Chẩn đoán xác định tràn dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim. Tràn dịch nhỏ ở bệnh nhân ổn định được điều trị nội khoa. Tràn dịch lớn hơn và chèn ép tim có thể phải chọc dò màng ngoài tim hoặc chọc dò màng ngoài tim.

1.1. Triệu chứng của tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

Hầu hết các triệu chứng thực thể là không đặc hiệu bao gồm:

Nhịp tim nhanh.

Hạ huyết áp (có thể có sốc hoặc không) kèm hạ huyết áp tư thế.

Nghe tim có thể thấy tiếng tim mờ.

Các triệu chứng giống như suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi…

Dấu hiệu mạch đảo được xác định là huyết áp giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu.

Các dấu hiệu thực thể khác bao gồm đầu chi lạnh, thở nhanh, gan to và các dấu hiệu của nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim.

Trong một số bệnh cảnh nặng nề (vỡ thành tự do thất trái trong NMCT cấp, vỡ ĐM chủ trong bệnh lý tách thành ĐM chủ…) bệnh nhân thường đến viện trong bệnh cảnh ngừng tuần hoàn (thông thường là phân ly điện cơ) hoặc tụt huyết áp, choáng váng, rối loạn ý thức hay sốc.

Các triệu chứng của bệnh nguyên gây tràn dịch màng ngoài tim.

Chèn ép tim tiến triển nặng có thể dẫn đến các biến chứng bao gồm suy gan, suy thận, thiếu máu mạch mạc treo…

1.2. Chẩn đoán tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

1.2.1 Siêu âm tim qua thành ngực:

Là phương pháp bắt buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có tràn dịch màng tim trên lâm sàng (có dịch ở trong khoang màng ngoài tim biểu hiện bằng các khoảng trống siêu âm). Các dấu hiệu của ép tim bao gồm:

Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trương thường bắt đầu từ cuối tâm trương và thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, dưới sườn và 4 buồng từ mỏm.

Dấu hiệu ép thất phải thường quan sát thấy tại thành trước thất phải và vùng phễu trong tư thế nằm ngửa. Trục ngang và trục dọc cạnh ức trái là hai mặt cắt thuận lợi nhất để quan sát dấu hiệu này. Cần sử dụng siêu âm TM để khẳng định dấu hiệu này. Dấu hiệu ép thất phải đơn độc trên siêu âm có thể có trước biểu hiện ép tim trên lâm sàng.

1.2.2 Điện tâm đồ:

Điện thế thấp của phức bộ QRS: Ở các chuyển đạo ngoại biên tổng biên độ QRS < 5 mm, ở các chuyển đạo trước tim tổng biên độ < 10 mm.

Hình ảnh luân phiên điện học: Phức độ QRS biên độ thấp xen kẽ với phức bộ QRS biên độ cao kèm theo nhịp nhanh xoang.

1.2.3 X quang tim phổi thẳng:

Bóng tim to nhanh dạng bầu + phế trường phổi sáng (nếu có tràn dịch màng ngoài tim trước đó).

Bóng tim có thể bình thường (nếu không có tràn dịch màng ngoài tim trước đó.

Lưu ý: dịch < 250 ml thường chưa làm bóng tim to nhưng có thể gây chèn ép tim cấp chết người.

1.3. Chẩn đoán

Chẩn đoán Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Mạch đảo: huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg ở thì hít vào trong khi đó huyết áp tâm trương không thay đổi

Ép thành tim trên siêu âm tim tim (ép tâm nhĩ hoặc ép tâm thất).

Triệu chứng tim mạch trong tràn dịch màng ngoài tim có thể bao gồm đau ngực

3. Mối liên hệ của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp

Chèn ép tim là tình trạng ép tim chậm hoặc nhanh đe dọa tính mạng do dịch màng tim tăng lên. Màng ngoài tim có thể căng ra để chứa dịch tích tụ, nhưng khi đến một giới hạn nhất định màng ngoài tim không thể tăng thêm nữa, sẽ xảy ra sự cân bằng áp lực trong màng tim (tĩnh mạch trung tâm, buồng tim phải và trái), thường khoảng 15-20 mmHg. Lúc này, tâm thất phải xẹp xuống và tình trạng tụt huyết áp trở nên trầm trọng.

Tác dụng huyết động của tràn dịch màng ngoài tim đáng kể là một sự liên tục vì sự gia tăng nhỏ hàm lượng màng ngoài tim kết hợp màng ngoài tim với tim, làm tăng đáng kể tương tác tâm nhĩ và đặc biệt là tâm thất. Những hiện tượng như vậy làm tăng tác động hô hấp qua lại bình thường ở bên phải và bên trái của tim.

Tốc độ tích tụ chất lỏng cũng rất quan trọng:Nếu chất lỏng tràn vào khoang màng ngoài tim nhanh chóng (ví dụ như chấn thương ngực), chỉ cần 150 mL là có thể dẫn đến chèn ép. Nếu chất lỏng tích tụ chậm, túi màng ngoài tim có thể căng ra để chứa khoảng 2 L chất lỏng.

Trong những triệu chứng đầu tiên của suy giảm huyết động của tràn dịch màng ngoài tim, bệnh nhân có thể chỉ thấy siêu âm tim phát hiện chèn ép buồng tim

4. Điều trị tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

4.1 Nguyên tắc chung

Khi đã được chấn đoán ép tim thì việc ưu tiên hàng đầu là cần phải hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim.

Phương pháp thực hiện có thể là chọc hút qua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lưu (mở khoang màng tim dưới xương, ức). Trong trường hợp TDMNT sau mổ, phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim nên được chỉ định.

4.2 Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:

Ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, thủ thuật cấp cứu là bắt buộc vì chỉ loại bỏ chất lỏng mới có thể làm đầy tâm thất bình thường và phục hồi cung lượng tim đầy đủ. Nếu không, quy trình có thể được thực hiện trong vòng vài giờ sau khi thăm khám và có thể lập kế hoạch hướng dẫn và cách tiếp cận bằng hình ảnh phù hợp nhất. Chỉ định chọc dò khẩn cấp hay dẫn lưu ở những bệnh nhân nghi ngờ có chèn ép phụ thuộc vào: căn nguyên, biểu hiện lâm sàng và kết quả siêu âm tim.

Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim mà không có tổn thương huyết động, chọc dò màng tim được chỉ định cho tràn dịch màng tim có triệu chứng từ vừa đến lớn không đáp ứng với điều trị y tế, hoặc trong trường hợp tràn dịch nhỏ hơn, khi nghi ngờ viêm màng ngoài tim do lao, vi khuẩn hoặc ung thư, hoặc trong trường hợp mãn tính (kéo dài hơn ba tháng), tràn dịch màng ngoài tim nhiều (> 20 mm trên siêu âm tim lúc tâm trương).

Chọc dò màng ngoài tim cho mục đích chẩn đoán không được chứng minh trong các trường hợp tràn dịch nhẹ hoặc trung bình (<20 mm) vì những lý do sau:

Khả năng chẩn đoán thấp (bệnh lý cơ bản thường đã được biết hoặc xác định thông qua các xét nghiệm không xâm lấn khác nhau).Viêm màng ngoài tim do virus (vô căn) thường tự giới hạn và chỉ cần điều trị chống viêm.Rủi ro phẫu thuật cao so với kết quả chẩn đoán thấp.

Cấp cứu tràn dịch màng tim

4.3 Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối với chọc dò màng tim khi chèn ép tim và sốc. Bóc tách động mạch chủ và vỡ thành tự do sau nhồi máu là chống chỉ định chọc hút màng ngoài tim bằng kim (chèn ép trong phẫu thuật) do có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng bóc tách hoặc vỡ cơ tim thông qua giải nén màng tim nhanh chóng và phục hồi áp lực động mạch hệ thống.

Tuy nhiên, nếu không có biện pháp xử trí phẫu thuật ngay lập tức, hoặc nếu bệnh nhân quá không ổn định, có thể cố gắng chọc dò màng tim và dẫn lưu một lượng rất nhỏ máu để duy trì huyết áp ở mức khoảng 90 mmHg làm cầu nối cho phẫu thuật cấp cứu. Chống chỉ định tương đối bao gồm rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, điều trị chống đông máu, giảm tiểu cầu (PLTc <50.000 / mm3).

4.4 Kỹ thuật tiến hành

Loại bỏ dịch màng ngoài tim, có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm tim, là liệu pháp dứt điểm cho chèn ép và có thể được thực hiện bằng 3 phương pháp sau.

4.4.1 Dẫn lưu qua da dưới da khẩn cấp:

Đây là thủ thuật giường chiếu cứu mạng. Phương pháp tiếp cận từ ngoài màng cứng. Do đó, chọc dò màng tim được thực hiện mà không có hướng dẫn của siêu âm tim là an toàn nhất. Một cây kim G16 hoặc G18 được đưa vào một góc 30-45 ° so với da, gần góc xiphocostal bên trái, hướng về phía vai trái. Khi được thực hiện cấp cứu, thủ thuật này có liên quan đến tỷ lệ tử vong được báo cáo là khoảng 4% và tỷ lệ biến chứng là 17%.

4.4.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS)

Còn được gọi là nội soi lồng ngực là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện dưới gây mê toàn thân. VATS cho phép đánh giá trực quan màng ngoài tim và được sử dụng khi chưa chẩn đoán được tràn dịch màng ngoài tim mặc dù đã có kết quả của các xét nghiệm ít xâm lấn trước đó. Nó cũng được sử dụng để thoát chất lỏng dư thừa và ngăn chặn sự tích tụ lại của dịch.

4.4.3 Chọc dò màng ngoài tim có hướng dẫn siêu âm tim

Thủ thuật này thường được thực hiện ngay trong phòng siêu âm. Vị trí thường được xác định ở khoang liên sườn bên trái. Đầu tiên, đánh dấu vị trí xâm nhập dựa trên khu vực tích tụ chất lỏng tối đa gần đầu dò nhất. Sau đó, đo khoảng cách từ da đến khoang màng ngoài tim. Góc của đầu dò phải là quỹ đạo của kim trong quá trình thực hiện. Tránh bờ dưới xương sườn trong khi tiến kim để tránh tổn thương mạch thần kinh. Để nguyên một ống thông kích thước 16 để dẫn lưu liên tục.

4.4.4 Cắt màng ngoài tim bằng bóng qua da

Là thủ thuật không phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn của tia X để xem màng ngoài tim và đặt một ống thông nong bằng bóng. Thủ thuật này không phổ biến.

4.4 Biến chứng chọc dò màng ngoài tim

Tỷ lệ các biến chứng lớn được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát lớn đối với chọc dò màng ngoài tim có hướng dẫn bằng tiếng vang hoặc soi huỳnh quang là 0,3-3,9%, và tỷ lệ các biến chứng nhỏ là 0,4-20%.

Các biến chứng nghiêm trọng nhất bao gồm:

Tử vong

Tổn thương buồng tim

Rách động mạch vành hoặc mạch liên sườn

Thủng tạng bụng hoặc khoang phúc mạc

Tràn khí màng phổi cần đặt ống ngực

Tràn khí màng tim

Loạn nhịp thất và hội chứng giảm áp lực màng tim

Thủng cơ tim và mạch vành ban đầu có thể thầm lặng và xuất hiện sau khi tràn máu hoặc huyết khối trong tim chậm.

Giảm áp lực màng ngoài tim là một hội chứng hiếm gặp, có khả năng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các kịch bản lâm sàng rộng (từ phù phổi đến sốc tim). Là quá tải thất trái cấp tính do tăng gánh trước bên phải liên quan đến co mạch ngoại vi catecholaminergic dai dẳng. Cho đến nay, không có khuyến cáo hiệu quả nào để ngăn ngừa hội chứng này ngoại trừ việc loại bỏ đủ chất lỏng để bình thường hóa huyết áp hệ thống và tĩnh mạch trung tâm (không quá 1L) và hoàn thành việc loại bỏ trong vài giờ tiếp theo.

Các biến chứng nhỏ bao gồm:

Hạ huyết áp thoáng qua mạch

Nhịp tim chậm, loạn nhịp trên thất

Tràn khí màng phổi mà không ổn định huyết động

Rò màng phổi.

4.5 Theo dõi

XN dịch MNT: đếm TB, cấy, TB học để xác định bệnh nguyên (ác tính) và điều trị lâu dài.

Trước khi rút catheter cần làm siêu âm tim kiển tra lại dịch MNT.

Chụp XQ phổi ngay sau chọc dịch MNT để loại trừ tràn khí màng phổi.