Điều trị mất nước ở bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn

Việc đạt được vấn đề cung cấp đầy đủ dịch và điện giải có thể rất khó khăn đối với những bệnh nhân mở hồi tràng ra da. Nó thậm chí còn khó khăn hơn đối với những người mắc hội chứng ruột ngắn (SBS). .

1. Giới thiệu

Việc xác định tình trạng mất nước thường dễ dàng ở những bệnh nhân có lượng phân thải ra nhiều, vì bác sĩ lâm sàng có thể ước tính lượng phân xuất ra bằng số lần bệnh nhân thải bỏ thiết bị hậu môn nhân tạo của họ trong khoảng thời gian 24 giờ (Quan trọng trong thực hành lâm sàng: điều quan trọng là phải hỏi bệnh nhân, “Trong khoảng thời gian 24 giờ” hoặc “vào ban ngày, và sau đó, còn ban đêm thì sao?” ). Ngược lại, việc nhận biết tình trạng mất nước ở một bệnh nhân không có hậu môn nhân tạo có thể khó khăn, vì bác sĩ lâm sàng không thể dựa vào số lần đi tiêu mỗi ngày để định lượng chính xác thể tích dịch mất đi.

Khoảng 4 lít chất lỏng (0,5L nước bọt, 2L axit dạ dày và 1,5L dịch tiết tuyến tụy) bình thường được tiết vào lòng ruột mỗi ngày để đáp ứng với thức ăn và đồ uống. Ở những bệnh nhân có <100cm dư hỗng tràng, lượng dịch mở hỗng tràng hàng ngày có thể hơn 4 lít mỗi ngày.

Rối loạn điện giải là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn. Đặc biệt, những người bị cắt đoạn cuối hỗng tràng mất một lượng lớn natri trong phân, thường dẫn đến tình trạng mất natri mãn tính và mất nước. Các bác sĩ lâm sàng không chỉ dạy cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn biết những gì mong đợi về lượng phân / đầu ra từ hậu môn nhân tạo, mà còn cả các triệu chứng cơ bản và nguy cơ mất nước.

Rối loạn nước và điện giải chiếm ưu thế trong diễn biến lâm sàng sớm sau khi cắt bỏ đại thể ruột. Những vấn đề này có thể tiếp diễn lâu dài, đặc biệt ở những bệnh nhân không có đại tràng có thể bị mất thể tích ruột đáng kể dẫn đến mất nước nghiêm trọng, sỏi thận, suy thận, nhiễm toan chuyển hóa liên tục, hạ kali máu, hạ kali máu và hạ calci huyết.

2. Đánh giá tình trạng mất nước

Đánh giá ban đầu của tất cả bệnh nhân hội chứng ruột ngắn nên bao gồm tiền sử thay đổi cân nặng, sử dụng thuốc, các dấu hiệu/triệu chứng của thiếu hụt chất điện giải, tiêu hóa hoặc các triệu chứng khác có thể ảnh hưởng đến việc uống hoặc mất nước (buồn nôn, nôn, chướng bụng, căng tức bụng, v.v.). Khám sức khỏe cũng nên đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng và các dấu hiệu mất nước, thiếu chất dinh dưỡng. Các phép đo trọng lượng nối tiếp rất hữu ích để theo dõi xu hướng và dùng như một cảnh báo về sự tổn hại dinh dưỡng.

Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn bắt buộc phải được hướng dẫn đo và ghi lại lượng chất lỏng hàng ngày và lượng nước tiểu/phân của họ để giúp định hướng nhu cầu chất lỏng. Đủ nước được coi là có khi lượng nước tiểu> 1L / ngày và nồng độ natri niệu> 20 mEq / L.

Các thông số phòng thí nghiệm thông thường để đánh giá sự mất nước như natri huyết thanh, creatinin và nitơ urê máu là không đáng tin cậy trong hội chứng ruột ngắn vì chúng chỉ trở nên bất thường sau khi mất nước nghiêm trọng. Điều này là do các cơ chế cân bằng nội môi bình thường bao gồm tăng renin huyết tương và tăng aldosteron thứ phát xảy ra để đáp ứng với sự giảm nhẹ lượng natri huyết thanh hoặc thể tích máu. Natri, và do đó là nước, được thận bảo tồn một cách kĩ lưỡng, vì vậy sự gia tăng tỷ lệ BUN so với creatinin là một phản ứng muộn và chỉ xảy ra sau khi bệnh nhân bị mất nước đáng kể.

Người bệnh cần được hướng dẫn đo là ghi lại lượng nước tiểu của một ngày

3. Điều trị mất nước

Bệnh nhân (và một số bác sĩ) thường tin rằng nên uống một lượng lớn nước để bù đắp lượng phân mất đi trong quá trình điều trị hội chứng ruột ngắn. Tuy nhiên, quan niệm sai lầm này thường dẫn đến tăng lượng phân của hậu môn nhân tạo và tạo ra một vòng luẩn quẩn làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chất lỏng và điện giải. Bệnh nhân thường ngạc nhiên khi thấy rằng lượng phân / dịch tiết ra giảm đáng kể sau một thử nghiệm kéo dài hai mươi bốn giờ, khi mà họ chỉ ăn chất rắn thích hợp và không có dịch uống (có thể cần dịch truyền tĩnh mạch trong quá trình thử nghiệm để ngăn mất nước).

Ở những bệnh nhân hội chứng ruột ngắn bị khát quá mức do mất nước, nên hạn chế dịch uống ở mức <1500mL / ngày và cung cấp thêm dịch truyền tĩnh mạch để duy trì thể tích máu. Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn có thể được hưởng lợi từ việc thay thế đồ uống / chất lỏng thông thường bằng dung dịch bù nước bằng đường uống-điện giải (ORS) để tăng cường hấp thu ở ruột và giảm bài tiết qua phân.

Khả năng duy trì thể tích tuần hoàn trong khi ăn các chất lỏng thông thường bằng miệng thường phụ thuộc vào sự hiện diện hay không có đại tràng. Hầu hết bệnh nhân hội chứng ruột ngắn có đại tràng có thể chịu đựng được khi uống các chất lỏng nhược tương. Chúng thường có thể duy trì đủ nước và cân bằng natri mà không bị mất nước quá nhiều. Bệnh nhân không có đại tràng thường yêu cầu bổ sung natri (~ 90mEq hoặc ~ 2 g natri (7/8 thìa cà phê muối ăn) cho mỗi lít phân bị mất — ở những bệnh nhân ăn qua đường ruột, hàm lượng natri trong sữa công thức phải lên đến ~ 90 -100mEq / lít7 (1/4 thìa cà phê muối ăn = 600mg / 26mEq natri) nếu không có sẵn nguồn natri khác.

4. Cân nhắc đặc biệt

Hạ Magie máu

Giống như tình trạng suy giảm natri mãn tính, hạ Magie máu cũng có thể là một vấn đề ở hội chứng ruột ngắn. Nó xảy ra do hậu quả của nhiều yếu tố bao gồm tình trạng kém hấp thu magiê trầm trọng hơn do liên kết với magie bởi các axit béo không được hấp thụ và tăng bài tiết qua thận do cạn kiệt natri / nước (và sau đó là cường aldosteron). Các biểu hiện lâm sàng chính bao gồm co giật, run, suy nhược, thờ ơ, co giật, hôn mê và các bất thường về điện tim. Hạ Magie máu có thể góp phần vào hạ canxi máu do suy giảm giải phóng hormone tuyến cận giáp (PTH).

Muối magie đường uống có thể được sử dụng với liều 12-24 mEq / ngày và dường như không làm tăng lượng phân qua hậu môn nhân tạo, đặc biệt là khi dùng vào ban đêm khi quá trình vận chuyển qua ruột chậm nhất. Tuy nhiên, liều cao hơn thường cần và có thể khó sử dụng do tác dụng nhuận tràng của magie đường uống gây ra tình trạng tiêu chảy nặng hơn.

Magnesium heptogluconate có sẵn dưới dạng chất lỏng có thể được thêm vào ORS (xem phần bên dưới) với liều 30 mEq / L. Việc uống 1a-hydroxycholecalciferol cũng có thể hữu ích vì nó có thể làm tăng hấp thu magie ở ruột và thận. Nếu tình trạng hạ Magie máu từ vừa đến nặng (<1 mg / dL) vẫn còn, có thể cần dùng magnesi sulfat đường tiêm. Thay thế magiê qua đường tĩnh mạch nên được dùng trong 8-12 giờ (thay vì tiêm tĩnh mạch thông thường sau 1-4 giờ) để ngăn ngừa sự bài tiết đáng kể qua thận khi vượt quá ngưỡng thận.

Nhiễm toan chuyển hóa

Bicarbonate

Nhiễm toan chuyển hóa có thể phát sinh do mất quá nhiều bicarbonat qua đường tiêu hóa. Tình trạng nhiễm toan có thể tăng thêm do suy giảm cân bằng nội môi ở thận do cạn kiệt muối và nước. Liên quan đến bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, nhiễm toan mãn tính có thể dẫn đến tiêu xương và giảm xương, làm nặng thêm bệnh cường cận giáp thứ phát, tăng dị hóa protein, giảm dự trữ hô hấp và tình trạng khó chịu.

Nhiễm toan chuyển hóa có thể được phát hiện khi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bằng cách tìm thấy bicarbonate huyết thanh thấp (hoặc CO 2). Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn có thể có khoảng trống anion bình thường hoặc nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu.

Ở những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa, liệu pháp kiềm (thường với natri bicarbonat đường uống) được sử dụng để duy trì nồng độ bicarbonat huyết thanh ở mức bình thường. Dung dịch bicarbonat như bicitra có thể tỏ ra có lợi hơn viên natri bicarbonat do số lượng viên nén cần thiết cho lượng bicarbonat tương đương tính bằng bicitra. Đôi khi, liệu pháp kiềm hóa đường tiêm có thể cần thiết.

Nhiễm toan chuyển hóa Bicarbonate có thể dẫn đến tiêu xương và giảm xương

Nhiễm toan D-lactic

Nhiễm toan D-lactic là một hội chứng thần kinh hiếm gặp liên quan đến hội chứng ruột ngắn được đặc trưng bởi tình trạng tâm thần bị thay đổi, từ lú lẫn đến hôn mê, nói lắp, co giật và mất điều hòa. Nhiễm toan D-lactic là kết quả của quá trình lên men vi khuẩn đối với các carbohydrate không được hấp thụ được thấy ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, đặc biệt là trẻ em, với một đại tràng còn lại.

Sự phát triển của hội chứng này đòi hỏi sự kém hấp thu carbohydrate với việc tăng cường phân phối chất dinh dưỡng đến đại tràng, ăn một lượng lớn carbohydrate (thường là đồ ngọt đậm đặc), vi khuẩn sản xuất D-lactate và suy giảm chuyển hóa D-lactate. Mặc dù phương pháp điều trị tối ưu cho tình trạng này chưa rõ ràng, các lựa chọn bao gồm chế độ ăn hạn chế carbohydrate (đường) và sử dụng thuốc kháng sinh để giảm sản xuất vi khuẩn đường ruột sản xuất D-lactate.

5. Lựa chọn linh hoạt cho những người có hội chứng ruột ngắn

Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn có thể mất một lượng lớn chất lỏng và chất điện giải do tiêu chảy / lượng dịch tiết ra nhiều và đôi khi do sự hiện diện của các ống thông dạ dày / ruột bị phân hủy. Chất lỏng nên được cung cấp để bù đắp tất cả các tổn thất và duy trì lượng nước tiểu ít nhất là 1L / ngày. Hàm lượng natri và glucose của chất lỏng là những cân nhắc quan trọng, vì chất lỏng không phù hợp sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng mất chất lỏng trong hội chứng ruột ngắn.

Dung dịch bù nước qua đường uống (ORS)

Cơ sở lý luận của việc đưa natri vào các giải pháp bù nước bằng đường uống là để thay thế lượng natri bị mất đi và thúc đẩy sự hấp thụ nước. Chuyển động của nước theo độ dốc nước ở ruột non phần gần lớn hơn khoảng chín lần so với ruột non xa.

Các giải pháp bù nước bằng đường uống có hiệu quả vì chúng sử dụng hệ thống vận chuyển kết hợp với glucose. Sử dụng ORS đã được chứng minh là giúp tăng cường hấp thu nước và natri ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, và nó đã cho phép một số bệnh nhân ngừng hỗ trợ dịch bổ sung qua đường tĩnh mạch. Nồng độ natri tối ưu của ORS để thúc đẩy sự hấp thu ở hỗng tràng đã được chứng minh là 90-120 mEq Na + / L 25 (với tỷ lệ carbohydrate: natri tối ưu là 1: 1).

Mặc dù liệu pháp ORS đã cực kỳ thành công trong việc điều trị bệnh tiêu chảy trên toàn thế giới, nhưng nó không phải là thuốc chữa bách bệnh và ở một số bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, nó cũng có thể làm tăng lượng phân. Hơn nữa, một số bệnh nhân có thể cảm thấy không ngon miệng. Không nên thay thế ORS bằng đồ uống thể thao thương mại vì đồ uống thể thao chứa hàm lượng carbohydrate cao hơn đáng kể và hàm lượng natri thấp hơn ORS. Kali và magiê có thể được thêm vào ORS dưới dạng muối gluconate (12mmol / L ORS) và heptogluconate (30 mmol / L ORS), tương ứng, nếu có. Thực tế, mặc dù chúng tôi đã cố gắng hết sức, vẫn có một số bệnh nhân không chịu uống ORS.

Dịch đường tiêm

Ở một số bệnh nhân hội chứng ruột ngắn sau giai đoạn cấp tính, có thể cần truyền dịch đường tĩnh mạch không có chất dinh dưỡng đa lượng cho những người cần truyền dịch, nhưng không cần calo. Nếu bệnh nhân không thể duy trì lượng nước tiểu> 1 lít mỗi ngày, thì có thể cần truyền dịch bổ sung qua đường tĩnh mạch.

Dịch tĩnh mạch thường được cung cấp dưới dạng một lít nước muối bình thường được truyền trong 2 đến 4 giờ một lần mỗi ngày nếu cần. Mặc dù thành phần của dịch có thể chỉ bao gồm natri clorua, đôi khi có thể thêm dextrose, các chất điện giải khác, vitamin và bicarbonate. Như đã đề cập trước đây, ORS có thể được sử dụng qua ống thông dạ dày dưới dạng truyền dịch vào ban đêm. Trong những tháng mùa hè nóng nực, bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch qua đêm có thể yêu cầu bổ sung thêm nước qua đường tĩnh mạch trong ngày để ngăn ngừa mất nước và giảm tổn thương tiềm ẩn cho thận. Cũng có thể cần truyền dịch đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân hội chứng ruột ngắn đã cai sữa thành công từ PN nhưng thỉnh thoảng vẫn cần hỗ trợ dịch đường tiêm.

Một số trường hợp, người bệnh cần đặt đường truyền dịch tĩnh mạch

KẾT LUẬN

Duy trì tình trạng hydrat hóa là một thành phần trung tâm trong việc chăm sóc bệnh nhân hội chứng ruột ngắn. Nếu không làm như vậy có thể dẫn đến mất nước, giảm cân nhanh chóng và mệt mỏi. Nếu mãn tính và không được điều trị, nó còn có thể dẫn đến sỏi thận và gây nguy hiểm cho chức năng thận. Giáo dục bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu mất nước cũng như hướng dẫn họ các biện pháp bảo vệ chống mất nước một cách thích hợp nên được các bác sĩ lâm sàng chăm sóc những bệnh nhân này ưu tiên hàng đầu.