Điều trị các bệnh lý nhiễm trùng ở bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh viêm ruột

Các bệnh viêm ruột (IBD ), là tình trạng viêm mãn tính của ruột, bao gồm bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại tràng (UC). Từ lâu được cho là căn bệnh của người trẻ, ngày càng có nhiều bệnh nhân bệnh viêm ruột ở độ tuổi trên 65. So với bệnh nhân cao tuổi không bệnh viêm ruột , chi phí liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân bệnh viêm ruột cao tuổi có thể cao hơn hai lần.

1. Tổng quan bệnh viêm ruột

Những thách thức duy nhất tồn tại trong chẩn đoán và điều trị bệnh Crohn và viêm loét đại tràng ở người cao tuổi. Các bệnh lý phối hợp và biểu hiện lâm sàng không điển hình có thể gây nghi ngờ về chẩn đoán. Việc quản lý bệnh viêm ruột có thể phức tạp do tình trạng chức năng và tình trạng bệnh phối hợp của bệnh nhân ngay cả khi diễn biến bệnh có thể nhẹ hơn khi được chẩn đoán ở tuổi cao. Ngoài ra, việc thiếu các thử nghiệm hiệu quả y tế và các tiêu chí lâm sàng thích hợp (tức là chủ quan hoặc khách quan) ở bệnh nhân bệnh viêm ruột lớn tuổi làm tăng thêm sự phức tạp của các quyết định điều trị.

Một trong những cân nhắc quan trọng trong điều trị bệnh nhân cao tuổi là sự phát triển của nhiễm trùng nghiêm trọng. Nhiều yếu tố, thường tồn tại song song ở người cao tuổi, làm tăng khả năng bị nhiễm trùng. Chúng bao gồm viêm ruột đang hoạt động, nhiều bệnh phối hợp, dinh dưỡng kém, tăng sinh miễn dịch, nhập viện và phẫu thuật. Liệu pháp ức chế miễn dịch, đặc biệt là sự kết hợp của sinh học (ví dụ, chất chống TNF) và thiopurines (tức là, azathioprine, methotrexate), được sử dụng để gây ra và duy trì sự thuyên giảm bệnh ở người lớn, có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng và giảm đáp ứng với tiêm chủng ở người già.

Các bệnh lý phối hợp song song làm tăng khả năng bị nhiễm trùng ở người cao tuổi

2. Phổ nhiễm trùng trong bệnh viêm ruột

Phổ nhiễm trùng trong bệnh viêm ruột rất rộng và có thể thay đổi từ nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus không biến chứng đến nhiễm trùng huyết gram âm. Các chiến lược ngăn ngừa lây nhiễm thông qua tiêm chủng và các biện pháp phòng ngừa phổ biến là chìa khóa. Nhận biết sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa trong việc giảm thiểu ảnh hưởng của các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng. Trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe theo hướng gắn việc hoàn trả tiền với các biện pháp chất lượng, việc ngăn ngừa nhiễm trùng ở người cao tuổi bệnh viêm ruột là một phần của thực hành y tế lành mạnh và quan trọng trong việc quản lý chi phí.

3. Điều trị nội khoa

Đối với nhiều bác sĩ lâm sàng bệnh viêm ruột cho người cao tuổi, các tác dụng phụ tiềm ẩn thứ phát sau ức chế miễn dịch là đặc biệt đáng quan tâm. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, dữ liệu về tính an toàn của thuốc kháng TNF được lấy chủ yếu từ các tài liệu về bệnh thấp khớp, nơi các kết quả còn lẫn lộn. Ở bệnh viêm khớp dạng thấp, infliximab ở liều cao hơn liều tiêu chuẩn (10 mg / kg) khi kết hợp với methotrexat tăng hơn ba lần nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng so với những người chỉ dùng methotrexate (P = 0,013) . Ở bệnh nhân bệnh viêm ruột, một nghiên cứu hồi cứu lớn đánh giá việc sử dụng infliximab và adalimumab cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng nặng tăng lên (11% so với 0,5%) so với những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc bệnh viêm ruột khác. Một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu từ Mayo Clinic cho thấy không có sự gia tăng nhiễm trùng cơ hội khi kết hợp liệu pháp kháng TNF và thiopurine.

4. Tác dụng phụ khi điều trị phối hợp kháng TNF và thiopurine

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa trên cộng đồng về những bệnh nhân dùng anti Liệu pháp -TNF cho thấy 44% bệnh nhân lớn tuổi so với 32% bệnh nhân trẻ tuổi phát triển nhiễm trùng, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê. Một nghiên cứu khác kiểm tra dữ liệu tuyên bố của> 20.000 mat .Bệnh nhân mắc bệnh Crohn nhận thấy tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội và nhiễm trùng huyết là 6,18 và 1,75 ở bệnh nhân điều trị phối hợp kháng TNF và thiopurine, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê.

Không có sự gia tăng nhiễm trùng khi kết hợp liệu pháp kháng TNF và thiopurine

5. Liệu pháp sử dụng thuốc gây nghiện và corticosteroid làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

Liệu pháp sử dụng thuốc gây nghiện và corticosteroid luôn có liên quan đến các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng ở bệnh viêm ruột. Thuốc gây nghiện có liên quan đến sự gia tăng gần như gấp hai lần các ca nhiễm trùng. Trong khi đó, corticosteroid dường như làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân đang điều trị y tế, đặc biệt là trong phác đồ hai hoặc ba loại thuốc bao gồm thiopurines.

6. Nhập viện và phẫu thuật

Tỷ lệ nhập viện vì viêm loét đại tràng và bệnh Crohn đang tăng và điều này có liên quan đến chi phí tăng đáng kể. Nhiễm trùng chiếm hơn một phần tư số ca nhập viện bệnh viêm ruột và bệnh nhân nội trú liên quan đến nhiễm trùng có liên quan đến thời gian nằm viện quá mức, chi phí cao hơn và bốn- tỷ lệ tử vong tăng gấp lần. Bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các trường hợp nhập viện liên quan đến bệnh viêm ruột . Những lần nhập viện này có liên quan đến việc tăng chi phí và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh viêm ruột lớn tuổi ngay cả khi điều chỉnh bệnh đi kèm.

Ở người cao tuổi, nhiễm trùng bệnh viện gây ra gánh nặng bệnh tật đặc biệt cao. Bệnh nhân lớn tuổi có thời gian nằm viện lâu hơn và có nhiều khả năng được xuất viện đến các cơ sở điều dưỡng lành nghề. Bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú có nguy cơ cao hơn đối với tiêu chảy do C. difficile, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến foley và ống thông tĩnh mạch- nhiễm trùng liên quan. Những bệnh nhiễm trùng này có liên quan đến kết quả bệnh nhân xấu hơn ở bệnh nhân bệnh viêm ruột .

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bệnh viêm ruột nhập viện và ngoại trú có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp y tế, nhưng thường phải can thiệp bằng phẫu thuật. Sử dụng Mẫu bệnh nhân nội trú trên toàn quốc, bệnh nhân lớn tuổi ít có khả năng phải trải qua phẫu thuật không hoạt động cho viêm loét đại tràng nhưng có khả năng trải qua phẫu thuật liên quan đến bệnh Crohn như những bệnh nhân trẻ tuổi của họ. Nguy cơ biến chứng tổng thể giữa bệnh nhân cao tuổi và không già là tương tự.

Viêm ruột có thể được điều trị bằng liệu pháp y tế hoặc can thiệp bằng phẫu thuật

7. Chiến lược hướng tới tương lai

Chi phí chăm sóc sức khỏe cho các bệnh mãn tính như bệnh viêm ruột là đáng kể và dự kiến ​​sẽ tăng lên với dân số già. Nhận biết các yếu tố đằng sau những chi phí này và giảm thiểu tác động của chúng là chìa khóa. Ở những bệnh nhân cao tuổi, gánh nặng lâm sàng và tài chính liên quan đến các tác dụng phụ như nhiễm trùng là đáng kể. Vì các triệu chứng lâm sàng trong bệnh viêm ruột thường không tương quan với tình trạng viêm đang hoạt động, một chiến lược quan trọng để cân bằng giữa nguy cơ điều trị và các biến chứng nhiễm trùng tiềm ẩn là đánh giá khách quan hoạt động của bệnh thông qua phòng thí nghiệm, hình ảnh và nội soi. Đánh giá khách quan liên tục có thể giúp đảm bảo rằng bệnh nhân được điều trị đầy đủ và giảm nguy cơ nhập viện và phẫu thuật. Do diễn biến bệnh nhẹ của bệnh viêm ruột và lo ngại về các tác dụng phụ liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch ở người cao tuổi, phương pháp điều trị “từng bước”, sử dụng thuốc không ức chế trước khi tiến hành liệu pháp, thường được sử dụng để điều trị chứng viêm tiềm ẩn. Tuổi cao không phải là chống chỉ định sử dụng thiopurine và các chất sinh học, và trong trường hợp bệnh từ trung bình đến nặng, các thuốc này có thể được chỉ định. Nói chung, đơn trị liệu với sinh học hoặc thiopurine, thay vì kết hợp cả hai, thường được ưu tiên ở bệnh nhân bệnh viêm ruột lớn tuổi.

Nên sử dụng kháng sinh thích hợp để tránh C. difficile và hạn chế đặt ống thông nước tiểu và thời gian thở máy để ngăn ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

Ngoài việc đánh giá bệnh nhân để có liệu pháp thích hợp, còn tồn tại các chiến lược khác để ngăn ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh viêm ruột cao tuổi. Ở những bệnh nhân nhập viện, những điều này bao gồm sử dụng kháng sinh thích hợp để tránh C. difficile và hạn chế đặt ống thông nước tiểu và thời gian thở máy để ngăn ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Đối với bệnh nhân bệnh viêm ruột , đặc biệt hạn chế sử dụng corticosteroid để cảm ứng thuyên giảm trong bệnh viêm ruột , cập nhật tiêm chủng đối với bệnh cúm và viêm phổi do phế cầu khuẩn, và việc sử dụng các kỹ thuật vô trùng để đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm không chỉ là bắt buộc để chăm sóc bệnh nhân hiệu quả mà còn là một phần của Hệ thống Báo cáo Chất lượng Bác sĩ (PQRS) của Trung tâm Dịch vụ Chăm sóc y tế và Medicaid (CMS).

Bệnh nhân nhập viện nên sử dụng kháng sinh thích hợp để tránh C. difficile

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là một khía cạnh quan trọng của chăm sóc trong bệnh viêm ruột

Suy dinh dưỡng và vận động nhiều là những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với nhiễm trùng bệnh viêm ruột cao tuổi. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là một khía cạnh quan trọng của chăm sóc trong bệnh viêm ruột . Chăm sóc dinh dưỡng liên quan đến việc xác định sự thiếu hụt và bổ sung thích hợp. Đa phương pháp có thể cung cấp những thách thức trong quản lý bệnh viêm ruột và ở người cao tuổi, việc đối chiếu thuốc thường có thể xác định các đơn thuốc không cần thiết. Một phần của phương pháp tiếp cận hiệu quả đối với suy dinh dưỡng và điều trị đa phương pháp liên quan đến sự hợp tác đa ngành giữa các chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ, bác sĩ chăm sóc chính và bác sĩ tiêu hóa.

Kết luận

Có rất ít dữ liệu về bệnh viêm ruột cao tuổi và nguy cơ lây nhiễm ở nhóm tuổi. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để kiểm tra lịch sử tự nhiên của bệnh viêm ruột , hiệu quả và biến chứng của các liệu pháp y tế và phẫu thuật khác nhau, các mục tiêu lâm sàng thích hợp của liệu pháp và các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi. Cho đến lúc đó, các hướng dẫn và khuyến nghị chỉ đạo chăm sóc tất cả bệnh nhân bệnh viêm ruột người lớn có thể được sử dụng ở người cao tuổi để ngăn ngừa nhiễm trùng nghiêm trọng. Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ đề nghị xét nghiệm bệnh lao, viêm gan B và ở những vùng lưu hành, nhiễm nấm cụ thể, trước khi bắt đầu sử dụng sinh phẩm. Ngoài ra, bệnh Crohn C khuyến cáo bệnh nhân trên 65 tuổi nên tiêm phòng cúm, viêm phổi do phế cầu khuẩn , và zoster. Trong bối cảnh phát sinh miễn dịch và nhiều bệnh đi kèm, người lớn tuổi có thể được hưởng lợi từ các hiệu giá sau khi tiêm chủng để xác định xem có cần tiêm các mũi nhắc lại nữa hay không.