Chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân khi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng

Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng ERCP được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ phẫu thuật – là những người được đào tạo chuyên khoa về kỹ thuật này. Đặc điểm ống soi là một ống dài, mềm, đầu có gắn đèn và camera. Do thủ thuật có an thần hoặc gây mê toàn thân nên bệnh nhân sẽ được bác sĩ gây mê tư vấn trước thủ thuật.

1.Chuẩn bị bệnh nhân

Sự chuẩn bị bệnh nhân cho việc tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng là đơn giản. Bệnh nhân cần phải nhịn ăn và không được đưa vào miệng bất cứ thứ gì kể cả thức uống lỏng ít nhất là 6 -8 giờ trước thủ thuật. Đây là việc làm thông lệ để chuẩn bị cho một bệnh nhân trước khi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng . Nếu thực hiện vào buổi sáng thì không cho bệnh nhân ăn gì từ nửa đêm. Nhưng nếu thủ thuật tiến hành vào buổi chiều có thể cho phép bệnh nhân uống chất lỏng sáng sớm rồi không ăn gì sau 8g30 sáng. Cũng nên cho phép bệnh nhân uống thuốc nếu họ phải uống chúng trong vòng 2g đồng hồ trước thủ thuật (tất nhiên là với rất ít nước). Việc này cần nhấn mạnh và quan tâm bởi vì khi tiến hành thủ thuật thường có sử dụng thuốc mê tĩnh mạch.

Sơ đồ vị trí các thành viên khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng

Vấn đề truyền dịchBệnh nhân cần được truyền dịch tại phòng bệnh, đường truyền nên đặt ở tay trái trước khi đem bệnh nhân đến phòng nội soi đúng giờ. Những bệnh nhân không nặng (làm nội soi mật tụy ngược dòng chương trình), để người bệnh không có cảm giác căng thẳng trên đường chuyển bệnh thì nên chích đường tĩnh mạch bằng kim luồn. Khi nằm lên bàn soi rồi mới gắn dịch truyền vào. Khi làm việc này cần cân nhắc tình trạng tim phổi của người bệnh và những điều kiện chuyển hóa khác chẳng hạn như tiểu đường, cao huyết áp. Điều này không những kiểm soát việc cho thuốc nhưng còn ngăn ngừa được sự trì trệ trong việc bắt đầu thủ thuật bởi vì phải tiến hành tiêm chích để truyền dịch trong phòng nội soi.Trong quy trình thực hiện cần kết hợp chích giảm đau trong cơ trước khi đưa bệnh nhân từ bệnh phòng đến phòng nội soi. Để bệnh nhân thư giãn, kém lo âu hơn và có hợp tác hơn cần cho giảm đau trước thủ thuật. Nếu thực hiện tốt điều này, những điều kiện cần thiết đòi hỏi cho việc dùng thuốc giảm đau qua đường truyền tĩnh mạch sẽ được giảm. Tuy nhiên gần đây, thuốc gây mê ngày càng ít độc hại, hội tỉnh nhanh và BN đỡ vật vã hơn trong lúc thực hiện kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng ở những tình huống khó, tác giả đã dùng gây mê toàn thân và thấy rằng BN nằm yên, BS Nội Soi thực hiện kỹ thuật đỡ căng thẳng hơn và tỉ lệ thành công tăng lên. Tư thế bệnh nhânKhi bệnh nhân được đem vào phòng nội soi hoặc phòng quang tuyến, người bệnh được đặt lên bàn soi trong tư thế nằm nghiêng trái. Tư thế này cùng với thế chéo một phần hông phải (P) được nâng lên một chút. Bệnh nhân có sự thoải mái hơn nếu chân (P) đặt lên một cái gối trong tư thế như ôm gối ngủ. Nói chung thế nằm này giúp đặt vùng gan-tụy-đường mật thuận lợi hơn cho khảo sát trên màn huỳnh quang và cũng cho phép bác sĩ nội soi tiến hành đặt máy soi vào tá tràng dễ dàng nếu có phối hợp một chút thao tác khéo léo hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân. Trước khi có ống nội soi góc độ rộng việc đưa ống nội soi vào tá tràng được thực hiện với bệnh nhân trong tư thế nghiêng trái tương tự như tư thế thông thường khi nội soi đường tiêu hóa trên

Vị trí của thiết bị và tư thế bệnh nhân khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng

Tư thế này về mặt lý thuyết cho phép tiến hành dễ hơn khi đầu ống soi qua môn vị vào tá tràng. Sau khi vào được tá tràng thì lăn bệnh nhân vào tư thế nằm sấp nhiều hơn. Thủ thuật này đòi hỏi phải có sự trợ giúp của kỹ thuật viên vì lúc này bệnh nhân đã được dùng tiền mê giảm đau hoặc gây mê nội khí quản.Tư thế này có thể dễ dàng cho việc đưa ống nội soi vào tá tràng.Hiện nay, khi bệnh nhân lên bàn nội soi hay bàn X quang, một tư thế đặc biệt nằm nghiêng trái (T) hơi sấp. Mông phải (P) cao hơn, chân (P) co lên để xác định xem barium đó đã được bài tiết hết chưa. Nếu barium vẫn còn đọc được trên phim quang tuyến, thì việc chỉ định dùng thuốc xổ phù hợp vào buổi chiều hôm trước sẽ đảm bảo vùng mật-tụy mà nội soi cần khảo sát không còn chồng hình, nếu không sẽ bỏ sót thương tổn ở đường mật-tụy chỉ vì lý do này

Barium còn đọng ở khung đại tràng che lấp một phần hình ảnh ống mật chủ vùng nhú Vater

Giảm đau, chống đau có ý thứcMặc dù có nhiều thuốc chống co thắt, giảm đau, gây mê rất tốt nhưng bác sĩ vẫn thường sử dụng 2 thứ Buscopan 5mg và Valium 10mg TM. Những thuốc này được xác định liều lượng tới mức độ giảm đau gây mê có ý thức nhưng vẫn có được sự hợp tác hoàn toàn của người bệnh. Gần đây, với những bệnh nhân nặng, bệnh nhân bị hôn mê cần phải được gây mê bằng nội khí quản với sự giúp đỡ của các bác sĩ gây mê cũng như có nhiều thuốc tiền mê đời mới. Từ đó mọi thuốc tê, mê dùng cho bệnh nhân làm nội soi mật tụy ngược dòng hoàn toàn do bác sĩ gây mê quyết định.Việc thăm dò bằng khám lâm sàng cẩn thận có thể được kết hợp với thăm dò bằng máy chẳng hạn như đo HA, thăm dò tim, đo lượng oxy mạch. Việc này rất quan trọng và cần thiết cho việc tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng an toàn. Các chuyên gia gây mê túc trực khi thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng cần thăm dò chặt chẽ nhất là ở các bệnh nhân có nguy cơ. Việc đo Oxy mạch (Sp0)) hiện nay không phải là điều bắt buộc nhưng nó có thể giúp ích rất nhiều trong việc thăm dò những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân.

Tuy nhiên các máy thăm dò không phải là thay thế hoàn toàn cho việc theo dõi bằng mắt và khám lâm sàng. Oxy qua mũi đã trở thành thường lệ hơn và giúp duy trì được sự bão hòa oxy đạt yêu cầu, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi tránh việc bệnh nhân không hồi tỉnh sau liều giảm đau an thần đầu tiên. Thuốc chống co thắt Glucagon từ lâu vẫn là thuốc tiêu chuẩn cho việc chống nhu động bởi vì hiệu quả chống co thắt của chất glucagon rất tốt và thấy rằng một liều lượng nhỏ hơn 1mg của Glucagon vẫn có cùng một hiệu quả như liều lượng 1g. Có thể tiêm nhắc lại nhưng tổng liều lượng trên không quá 0,5g nếu gặp trường hợp làm nội soi mật tụy ngược dòng lâu. Sau khi đưa máy soi qua tá tràng, người trợ lý thường dùng 0,25g Glucagon vào dịch truyền. Ngoài ra, Atropin có thể là cần thiết ở những bệnh nhân có tá tràng co thắt nhiều nhưng kém đáp ứng và hiện nay ít được dùng trong khi đó những thuốc chống co thắt khác như Buscopan, Cystabon … tuy không bằng Glucagon nhưng giá rẻ và dùng phổ biến.

2.Bệnh nhân sẽ được theo dõi bằng moritoring trong quá trình làm thủ thuật

Tất cả những thuốc này có thể ảnh hưởng lên huyết áp vì vậy nên theo dõi bằng moritoring dấu sinh tồn của bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật là tốt nhất. Tất cả bệnh nhân đặc biệt ở những người lớn tuổi bởi vì nằm sấp lâu có thể dẫn tới việc giảm oxy máu, Chỉ mới đây thôi người ta đã bắt đầu nhận ra một số nguy hiểm tiềm tàng của việc giảm đau qua đường truyền ở những bệnh nhân chịu thực hiện nội soi mật-tụy, xảy ra hầu hết ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Mặc dù những thiết bị thăm dò cộng thêm này không phải là một phần của yêu cầu đúng chuẩn cho việc tiến hành nội soi mật-tụy nhưng nên có monitoring để sử dụng chung bởi vì nhiều thủ thuật điều trị được tiến hành ở những bệnh nhân lớn tuổi mà được đặt trong tư thế nằm sấp hoặc gần như sấp trong thời gian dài. Vì vậy cần thăm dò cẩn thận và cần bám chặt vào những chỉ định nghiêm ngặt cho việc tiến hành thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng bằng cách chuẩn bị bệnh nhân tốt và kiểm tra toàn bộ những thiết bị thăm dò nội soi cũng như máy cắt đốt trước khi bắt đầu thủ thuật không những dự phòng tốt tránh được những biến chứng có thể xảy đối với người bệnh mà còn giúp cho chuyên gia nội soi có được sự thành công trong khi tiến hành thủ thuật.