Chỉ định điều trị qua nội soi các tổn thương ung thư sớm dạ dày

Với tỷ lệ phát hiện ung thư sớm dạ dày được cải thiện, việc điều trị nội soi đã trở nên phổ biến do những tiến bộ trong các thiết bị hiện có và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi. Mục đích của tổng quan này là tóm tắt chẩn đoán và điều trị nội soi thường được sử dụng trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm (ung thư sớm dạ dày).

1. Điều trị qua nội soi các tổn thương ung thư sớm dạ dày

Hướng dẫn mới của NCCN khuyến cáo rằng thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi của ung thư dạ dày giai đoạn sớm có thể được coi là liệu pháp thích hợp khi tổn thương có đường kính ≤2 cm; Nó được thể hiện trên mô bệnh học rằng nó biệt hóa tốt hoặc vừa phải, không xâm nhập ra ngoài lớp dưới niêm mạc bề ngoài, không biểu hiện xâm lấn mạch bạch huyết, và có rìa rõ ràng bên và sâu. Nhưng các hướng dẫn không chỉ định khi nào là thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi và khi nào thì chỉ định thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi.

2. Các dấu hiệu tổn thương ung thư không thể cắt được qua nội soi

Sau đây là các yếu tố nguy cơ trong trường hợp điều trị nội soi, có thể không cắt được tổn thương qua nội soi, tổn thương không nâng lên được sau khi tiêm nước muối vào lớp dưới niêm mạc (dấu hiệu không nâng), ung thư sớm dạ dày có di căn hạch, ung thư xâm lấn lớp đệm cơ, và rối loạn chức năng đông máu nghiêm trọng. Tuổi tác không phải là một yếu tố nguy cơ, ngoại trừ trường hợp suy nội tạng nặng. Nên ngừng chống đông máu 5–7 ngày trước khi làm thủ thuật.

Dấu hiệu tổn thương ung thư sớm ống tiêu hóa không thể cắt bỏ

3. Thủ thuật cắt bỏ niêm mạc nội soi

Cắt niêm mạc nội soi lần đầu tiên được áp dụng cho liệu pháp nội soi vào năm 1984 bằng phương pháp sinh thiết dải (phương pháp hai kênh). Quá trình thủ thuật bao gồm tiêm dưới niêm mạc bên dưới tổn thương, cắt và cắt bỏ tổn thương. Phương pháp tiêm nâng này rất đơn giản và thuận tiện. Tuy nhiên, rất khó để bẫy các tổn thương dạng phẳng. Hơn nữa, thòng lọng bằng kim loại dễ bị trượt, có thể dẫn đến cắt bỏ không hoàn toàn và tái phát tại chỗ. Thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi sau khi cắt trước theo chu vi được mô tả bởi Hirao và cộng sự vào năm 1988.

Kỹ thuật EMR – cắt niêm mạc qua nội soi

Thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi có nắp chụp được phát triển vào năm 1992. Kỹ thuật này có thể loại bỏ một cách an toàn các khối ung thư trong niêm mạc có đường kính từ 2cm trở xuống bằng cách sử dụng nắp nhựa trong suốt được nối với đầu của ống nội soi. Quy trình bao gồm tiêm dưới niêm mạc, hút tổn thương vào nắp, bắt và cắt bỏ. Quy trình hoạt động của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi có thắt (EMR -L) tương tự như của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi có nắp chụp. Thiết bị của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi kiểu thắt là thiết bị thắt dây tiêu chuẩn. Sau khi hút tổn thương vào nắp, dải băng thun được triển khai bên dưới tổn thương, và sau đó tổn thương có dải được buộc và loại bỏ . Các phương pháp thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi truyền thống (đã đề cập ở trên) không thể loại bỏ các tổn thương phẳng lớn hơn 2cm một lần. Loại tổn thương này có thể được cắt bỏ một số bộ phận bằng phương pháp nội soi cắt bỏ niêm mạc từng phần (EPMR). Tuy nhiên, rất khó để ghép các mẫu đã cắt lại trong ống nghiệm và đánh giá hiệu quả của việc cắt bỏ tận gốc sau EPMR.

Kỹ thuật EMR-L: Hút tổn thương vào nắp chụp CAP trước khi cắt tổn thương

4. Khuyến cáo của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản

Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản (JGES) phối hợp với Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) đã tạo ra các hướng dẫn về thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi và thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi để điều trị ung thư sớm dạ dày vào năm 2015. Phác đồ khuyến cáo rằng cắt bỏ nội soi nên được thực hiện khi khả năng di căn hạch là rất thấp và kích thước tổn thương và trang web đều tuân theo cắt bỏ nguyên khối . Liệu pháp nội soi (thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi ) được chỉ định tuyệt đối trong các ung thư biểu mô biệt hóa trong niêm mạc vĩ mô (cT1a) có đường kính dưới 2 cm. Loại vĩ mô không quan trọng, nhưng không được tìm thấy vết loét (sẹo), tức là, UL (-).

5. Hiệu quả của kỹ thuật cắt nguyên khối trong điều trị ung thư sớm

Các kết quả của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi cho thấy 56% -75,8% nguyên khối và 66,1% -77,6% giá cắt bỏ hoàn toàn ở nước ngoài. Một nghiên cứu đa trung tâm về thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm của Nhật Bản cho thấy tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn có liên quan đến kích thước tổn thương; tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương dưới 1 cm là 82,4%, trong khi chỉ có 16,2% các tổn thương lớn hơn 2 cm được cắt bỏ hoàn toàn. Một tài liệu khác của Nhật Bản báo cáo rằng cả tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm của bệnh nhân có ung thư sớm dạ dày niêm mạc nhỏ hơn 2cm đã được loại bỏ hoàn toàn bằng thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi là 99%. Nguy cơ tái phát cục bộ sau thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi dao động từ 2% đến 35% ở Nhật Bản. Horiki và cộng sự nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát cục bộ của ung thư sớm dạ dày sau thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi từng phần là 30% (KTC 95%, 20–40%) ở cả 5 và 10 năm. Phẫu thuật bổ sung được thực hiện ngay sau thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi ban đầu nếu tỷ lệ cắt bỏ rõ ràng là dương tính với ung thư. Hơn nữa, việc xác định biên độ cắt bỏ là một vấn đề trong cắt bỏ niêm mạc từng phần.

6. Chỉ định kỹ thuật nội soi cắt bóc tách dưới niêm mạc

Đối với các chỉ định thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, theo hướng dẫn Ung thư dạ dày Nhật Bản gần đây vào năm 2015 và ESMO-ESSO-ESTRO năm 2013, ngoài các chỉ định của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi, các chỉ định của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm những điều sau:

UL (-) cT1a ung thư biểu mô biệt hóa có đường kính lớn hơn 2 cm.UL (+) cT1a ung thư biểu mô biệt hóa có đường kính dưới 3 cm.UL (-) cT1a ung thư biểu mô không biệt hóa có đường kính dưới 2 cm.Nguy cơ di căn hạch cực kỳ thấp và khả năng mở rộng chỉ định khi không có thâm nhiễm mạch bạch huyết (ly, v) cùng với các tiêu chí nêu trên là rất hợp lý.Khả năng điều trị ung thư niêm mạc tái phát cục bộ tiếp theo theo chỉ định mở rộng (mức chứng cứ V, mức khuyến cáo C1) nếu một tổn thương nằm trong tiêu chí chỉ định tại thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi hoặc thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi ban đầu.

7. Hiệu quả của kỹ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi và cắt niêm mạc qua nội soi

Theo y văn, tỷ lệ cắt bỏ khối u của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi đối với ung thư sớm dạ dày là 94,9% –97,7% và tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,1% –97,1%. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm so sánh thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi và thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi với cắt bỏ trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm báo cáo rằng tỷ lệ cắt bỏ một mảnh với thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi cao hơn đáng kể so với thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (92,7% so với 56%).

Tỷ lệ thủng là 3,6% với thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi và 1,2% với thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi, mặc dù các biến chứng được xử trí bằng nội soi.

Tỷ lệ không còn sót lại/ không tái phát tích lũy trong 3 năm của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là 97,6%. Trong một nghiên cứu khác do Toyonaga và cộng sự liên quan đến 1136 bệnh nhân bị ung thư dạ dày, khối en tỷ lệ cắt bỏ là 97,1%, tỷ lệ chảy máu và thủng là 3,6% và 1,8%, và tỷ lệ sống thêm 3 năm và 5 năm là 91,7% và 88,1%.

Thủ thuật cắt bóc tách có hiệu quả cao với ung thư dạ dày giai đoạn đầu

8. Các biến chứng của kỹ thuật

Các biến chứng chủ yếu sau phẫu thuật của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm chảy máu, thủng và hẹp. Tỷ lệ chảy máu trong mổ cấp tính là 3,1-15,6% và tỷ lệ chảy máu chậm là 3,1% ~ 15,6%.

Chảy máu có thể liên quan đến kích thước tổn thương trên 4 cm hoặc các mạch máu dày dưới niêm mạc nằm ở 2/3 trên của dạ dày. Tỷ lệ thủng của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là 1,2% –4,1%; yếu tố nguy cơ thủng là tổn thương trên 2 cm.

Theo nghiên cứu được thực hiện bởi Coda và cộng sự, tỷ lệ tái hẹp sau thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi toàn thân dạ dày là 17% (7/41), trong khi hẹp môn vị 7% (8/115) xảy ra sau thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi. Nghiên cứu đã xác định những yếu tố sau đây là các yếu tố nguy cơ của hẹp, bề mặt của khuyết tật chu vi niêm mạc đạt hơn 3/4, hoặc chiều dài của niêm mạc cắt bỏ hơn 5 cm.