Chẩn đoán và điều trị suy vỏ thượng thận

Suy vỏ tuyến thượng thận là tình trạng mà tuyến thượng thận sản sinh ra quá ít cortisol làm rối loạn các quá trình chuyển hóa trong cơ thể, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của con người.

1. Sinh lý vỏ thượng thận

Thượng thận là một tuyến nội tiết nhỏ nằm ở phía trên của 2 thận. Mỗi tuyến có cấu tạo gồm 2 phần là phần tủy tiết ra các hormone catechamin nhằm duy trì huyết áp và nhịp tim; phần vỏ thượng thận tiết ra hormon aldosteron. Đây corticoid khoáng chính được bài tiết bởi vùng cầu, là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận. Aldosteron tác dụng trên ống thận làm tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có tác dụng bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích máu và tăng kali huyết.

1.1. Cơ chế bài tiết hormon vỏ thượng thận

Giảm thể tích máu gây kích thích bài tiết aldosteron theo đường gián tiếp. Giảm thể tích máu kích thích các tế bào cận cầu thận bài tiết renin; renin kích thích chuyển angiotensin I thành angiotensin II ở ngoại vi; angiotensin II kích thích bài tiết aldosteron. Tăng kali máu kích thích trực tiếp bài tiết aldosteron. Các yếu tố bài natri của tâm nhĩ và dopamin ức chế bài tiết aldosteron. Corticoid là glucocorticoid chính được bài tiết bởi lớp bó ở giữa và lớp lưới ở trong của vỏ thượng thận.

1.2. Tác dụng của cortisol

Làm tăng đường máu do ức chế bài tiết insulin và tăng tân tạo đường từ gan.Ức chế sự tổng hợp protein ở các bó cơ tạo nguồn acid amin cho sự tân tạo đó.Cần cho sản xuất angiotensin II, do đó giúp duy trì trương lực thành mạch.Ức chế sản xuất hoặc ức chế hoạt động của nhiều chất trung gian viêm và miễn dịch như là Interleukin – 6 (IL-6), các lymphokin, các progstaglandin và histamin.Tăng hệ số thanh thải nước tự do của thậnLàm giảm calci huyết thanh do ức chế hấp thu calci ở ruột, ở ống thận do sự khuyếch tán calci vào trong tế bào.

Cortisol được bài tiết theo nhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc thức dậy và thấp nhất vào lúc đi ngủ. Bình thường, cortisol được bài tiết tăng trong suốt thời gian hoạt động thể lực làm tăng glucose và acid béo cần thiết để tạo ra năng lượng. Bài tiết cortisol tăng lên khi trong những trường hợp chấn thương cấp tính, nhiễm trùng hay gặp các sang chấn tâm lý. Cortisol tăng trong các trường hợp này mang tính chất bảo vệ, giúp cơ thể phòng tránh các phản ứng quá mức nguy hiểm.

Các androgen được sản xuất ở vỏ thượng thận, nhiều nhất ở lớp bó trong. Aldosteron là những androgen chủ yếu có chức năng được bài tiết bởi thượng thận. Sự bài tiết hormon này trước cả sự bài tiết androgen do tuyến sinh dục, kích thích sự phát triển của hệ thống lông giới tính ở tuổi dậy thì.

2. Chẩn đoán suy vỏ thượng thận

Đau bụng, buồn nôn là dấu hiệu bệnh suy vỏ thượng thận

2.1. Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Mệt mỏi, đau bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, sốt, rối loạn ý thức.

Huyết áp thấp, mất nước; sạm da tăng lên.

Kali máu cao, natri máu thấp, urê máu cao.

Cosyntropin không kích thích làm tăng cortisol máu đạt tới mức bình thường được.

2.2. Các biện pháp chẩn đoán suy vỏ thượng thận

Để chẩn đoán tình trạng bệnh suy vỏ tuyến thượng thận, ban đầu bác sĩ có thể sử dụng cách đo mức cortisol hoặc hormone adrenocorticotropic (ACTH) trong máu. Khi kiểm soát được một phần triệu chứng sẽ tiến hành thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán mức độ hormon vỏ thượng thận có bình thường hay không, các xét nghiệm cụ thể như:

Kiểm tra nồng độ kali thông qua xét nghiệm kali huyết thanh;

Kiểm tra nồng độ natri thông qua xét nghiệm natri;

Xác định lượng đường trong máu thông qua xét nghiệm đường huyết lúc đói;Thử nghiệm mức cortisol;Xét nghiệm hormon vỏ thượng thận.

2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu ưa acid có thể tăng, số lượng hồng cầu giảm; tăng kali máu, giảm đường máu.Cấy máu, cấy đờm hoặc cấy nước tiểu có thể dương tính trong trường hợp suy vỏ thượng thận cấp khởi phát bởi nhiễm trùng.Bạch cầu trung tính giảm vừa phải, tăng lympho bào và số lượng bạch cầu ưa acid vượt quá 300/ ml máu. Trong bệnh lý suy vỏ thượng thận mạn tính, người ta giảm natri máu chiếm 90%, trong khi kali máu tăng (65%).Bệnh nhân bị ỉa chảy thì kali máu không tăng.Đường máu lúc đói tháp.Calci máu có thể tăng.Xét nghiệm đo nồng độ acid béo chuỗi rất dài trong huyết tương.Cortisol huyết tương thấp (< 5mg/dl) vào lúc 8 giờ sáng có giá trị chẩn đoán, nhất là có tăng đồng thời ACTH huyết thanh (thường > 200 μ/ml).Thử nghiệm kích thích bằng cosyntropin được tiến hành như đã nêu ở phần trên. Kháng thể kháng thượng thận được thấy trong huyết thanh vào khoảng 50% các trường hợp bệnh Addison tự miễn. Kháng thể kháng tuyến giáp là 45% và kháng thể kháng các mô khác cũng có thể gặp.

3. Điều trị suy vỏ thượng thận

Suy vỏ thượng thận điều trị như thế nào?

3.1 Biện pháp chung

Khi bị chẩn đoán suy vỏ thượng thận cấp bạn cần điều trị bệnh ngay và tích cực tất cả các nhiễm trùng, đồng thời tăng liều hydrocortison cho phù hợp.

Liều glucocorticoid cũng được tăng trong các trường hợp chấn thương, phẫu thuật, stress liều hydrocortison tối đa dùng trong các trường hợp stress nặng là 50 mg/ 6 giờ một lần đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Liều thấp hơn dùng đường uống hoặc ngoài đường tiêu hóa cho các trường hợp stress nhẹ hơn. Liều này sẽ được giảm dần tới liều bình thường khi stress đã lắng xuồng.

Bệnh nhân bị rối loạn chất trắng thượng thận được điều trị bằng chế độ ăn và ghép tủy xương.

3.2. Điều trị đặc hiệu

Điều trị thay thế gồm phối hợp cả glucocorticoid và mineralocorticoid. Trong những trường hợp nhẹ có thể dùng hydrocortison đơn thuần là đủ.

Hydrocortisone là thuốc được lựa chọn, hầu hết các bệnh nhân suy vỏ thượng thận dùng đường uống với liều duy trì 15 – 25 mg/ngày chia làm 2 lần: 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào lúc chiều tôi. Một số trường hợp đáp ứng tốt hơn với prednisolon với liều 3mg sáng và 2 mg chiều tối. Nhiều bệnh nhân phải thêm fludrocortison hoặc ăn thêm muối vì tác dụng giữ muối của hydrocortison không đủ.

Fludrocortison acetat có tác dụng giữ muối mạnh. Liều uống 0,05 mg – 0,3 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế, tăng kali máu hoặc gầy sút thì tăng liều lên. Ngược lại với những trường hợp bị phù do hạ kali máu hoặc tăng huyết áp thì hạ liều.