Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm màng ngoài tim cấp

Bệnh viêm màng ngoài tim cấp là bệnh lý tim mạch trong đó màng ngoài tim bị viêm và có thể kèm tràn dịch. Màng ngoài tim là lớp bao sợi mỏng bao bọc quanh trái tim, giữ tim cố định trong lồng ngực và bôi trơn cho tim.

1. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp

1.1. Chẩn đoán có bệnh viêm màng ngoài tim cấp khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau

Đau ngực điển hình: sau xương ức, dữ dội hay từ từ, tăng khi hít sâu, giảm khi nằm hay ngồi cúi ra trước.Có tiếng cọ màng ngoài tim.Đặc điểm trên điện tâm đồ: đoạn ST chênh lên lan tỏa hoặc PR chênh xuống.Siêu âm tim; xuất hiện tràn dịch màng ngoài tim mới hay nặng thêm

1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp.

– Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau khi xuất hiện cơn đau ngực đầu tiên. Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim.

– Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống.

– Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược.

– Giai đoạn bốn: Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh.

Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, bệnh nhân có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu so le điện thế.

Chụp tim phổi

Hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán bệnh viêm màng ngoài tim cấp.

Hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp

Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày

Có khả năng giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp phức tạp như do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm máu

Thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine phosphokinase MB.

Siêu âm tim

Siêu âm tim thường được chỉ định trong các trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh viêm màng ngoài tim cấp (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện thường quy trong tất cả các trường hợp để chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường.

Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh viêm màng ngoài tim cấp.

Siêu âm tim thường được chỉ định trong các trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh viêm màng ngoài tim cấp

Các xét nghiệm khác

Siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim.

Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do bóc tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim.

Biến đổi điện tâm đồ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp. Tuy nhiên ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim).

2. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Đại đa số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

2.1. Nguyên lý chung trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Đại đa số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid.

Điều trị viêm màng ngoài tim cấp có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ khó khăn hơn.

2.2. Điều trị nội khoa

Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần.

Trong các trường hợp bệnh nhân điều trị viêm màng ngoài tim cấp không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trường hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisolone trong các trường hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngày cũng được một vài nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp.

2.3. Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim)

Chỉ áp dụng trong các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch nhiều, có ảnh hưởng đến huyết động hay trong trường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc dẫn lưu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lưu trong các trường hợp dịch nhiều, tái phát liên tục.

2.4. Điều trị ngoại khoa

Mở dẫn lưu màng ngoài tim ở dưới xương ức thường chỉ áp dụng trong các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp do ung thư.

Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thường áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng ngoài tim.

2.5. Lưu ý khi điều trị

Nếu không đáp ứng NSAID hay Aspirin trong 1 tuần (sốt, đau ngực, tràn dịch ngoài màng tim mới, tổng trạng xấu) nên nghĩ đến nguyên nhân khác hơn là viêm màng ngoài tim vô căn hay do virus.

Viêm màng ngoài tim có triệu chứng sau nhồi máu cơ tim cấp, nên dùng Aspirin. Không nên dùng NSAID.

Do điều trị kháng viêm Non-steroid ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày: thường kết hợp ức chế bơm proton trong các trường hợp: tiền căn loét dạ dày, tuổi >65, tiền căn sử dụng aspirin hay corticoid hay kháng đông.

Ở bệnh nhân viêm ngoài màng tim cấp có chỉ định dùng kháng kết tập tiểu cầu, nên sử dụng aspirin với liều cao hơn (700-1000mg/ngày thay vì 100-300mg/ngày).

Ngược với điều trị kháng tiểu cầu, ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp dùng thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu màng tim và tương tác làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K. Do đó cần thận trọng và theo dõi sát ở những bệnh nhân này khi phải dùng kết hợp.

Ngoài ra, để phòng bệnh viêm màng ngoài tim cấp hiệu quả thì chúng ta cần chủ động xây dựng cho mình một lối sống lành mạnh, chế độ ăn uống khoa học. Thường xuyên tập thể dục, hạn chế các chất kích thích, đặc biệt nên khám sức khỏe định kỳ để kịp thời phát hiện các dấu hiệu bệnh viêm ngoài màng tim cấp sớm, điều trị kịp thời, tránh điều đáng tiếc xảy ra.