Biểu hiện ngoài thực quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thường xuyên và đại diện cho một thách thức chẩn đoán và điều trị. 2 cơ chế chính đã được đề xuất để giải thích các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản gồm: Tổn thương trực tiếp do các thành phần của dịch dạ dày và tổn thương gián tiếp, qua trung gian dây thần kinh phế vị.

1. Tổng quan về trào ngược dạ dày thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là bệnh lý về đường tiêu hóa (GI) phổ biến trên toàn thế giới và tỷ lệ lưu hành cao ở các nước phương Tây. Đồng thuận Montreal năm 2006 đã định nghĩa bệnh trào ngược dạ dày thực quản là một tình trạng phát triển khi sự trào ngược của các chất trong dạ dày gây ra các triệu chứng phiền toái và/hoặc biến chứng vào thực quản.

Các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thường xuyên và đại diện cho một thách thức chẩn đoán và điều trị, có thể liên quan đến phổi, đường hô hấp trên và miệng, biểu hiện với bệnh hen suyễn, viêm thanh quản, ho mãn tính, mòn răng và đau ngực không do tim.

Các biểu hiện ngoài thực quản của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

Người ta ước tính rằng, 1/3 số bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể có các triệu chứng ngoài thực quản hoặc ngoài thực quản không điển hình: Đau ngực không do tim là phàn nàn phổ biến nhất (23,1%), sau đó là các biểu hiện ở phổi (viêm phế quản – 14.0%, hen suyễn – 9,3 %) và các triệu chứng ở đầu và cổ (khàn tiếng – 14,8%, cảm giác hình cầu – 7,0%).

2. Cơ chế các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản

2 cơ chế chính đã được đề xuất để giải thích các biểu hiện ngoài thực quản liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Tổn thương trực tiếp do các thành phần của dịch dạ dày và tổn thương gián tiếp, qua trung gian dây thần kinh phế vị.

Trong giả thuyết về một kích thích trực tiếp, ho, viêm thanh quản hoặc cơn hen kịch phát xuất hiện do dịch trào ngược vào khí quản hoặc phế quản kích thích hầu và thanh quản. Một cơ vòng thực quản dưới nguyên vẹn (LES) và cơ vòng thực quản trên bảo vệ khỏi trào ngược dạ dày-họng, trong khi áp lực cơ bản cao của cơ vòng thực quản trên và phản xạ đóng thực quản-thanh môn ngăn cản sự tiếp xúc của hầu và thanh quản với chất trào ngược. Giả thuyết về cơ chế gián tiếp dựa trên nguồn gốc phôi thai chung và sự bao bọc bên trong phế vị của thực quản và cây phế quản, xem xét ho, co thắt phế quản và đau ngực kiểu tim do kích thích cung phản xạ phế vị từ trào ngược thực quản đoạn xa.

2.1 Biểu hiện ở phổi

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã đề xuất mối liên quan giữa bệnh trào ngược dạ dày thực quản và hen suyễn nói riêng, các triệu chứng hô hấp nói chung, mặc dù mối liên hệ gây bệnh vẫn chưa được chứng minh. Ở đây, chúng tôi thảo luận về các biểu hiện phổi được báo cáo thường xuyên nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ho mãn tính, hen suyễn và viêm phổi hít.

2.2 Ho mãn tính

Ho được định nghĩa là mãn tính khi nó kéo dài hơn 8 tuần; ho kéo dài hơn nhiều được định nghĩa là ho mãn tính khó chữa. Nguyên nhân phổ biến của ho mãn tính là tác dụng phụ do các loại thuốc thường dùng (đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển [ACE]), bệnh nhuyễn khí quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), giãn phế quản, hen suyễn, tắc nghẽn ngưng thở khi ngủ, viêm màng não mủ và bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Ở những bệnh nhân không hút thuốc, chụp X-quang ngực bình thường không dùng thuốc ức chế men chuyển, chứng ho mãn tính được xác định trong 86% trường hợp do hen suyễn, hội chứng chảy dịch mũi sau (PNDS) và bệnh trào ngược dạ dày thực quản, mặc dù thường có nhiều nguyên nhân cùng tồn tại.

Chẩn đoán ho mãn tính do trào ngược

Ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường khan và thường trầm trọng hơn khi thay đổi tư thế, lượng thức ăn và ngữ âm. Ho mãn tính thường là biểu hiện duy nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Ở những bệnh nhân có biểu hiện ho mãn tính, trước tiên cần loại trừ các bệnh phổi bằng cách thực hiện kiểm tra X quang, chẳng hạn như chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi (CT). Một số trường hợp cần phải nội soi phế quản vì lý do chẩn đoán hoặc điều trị.

Khi bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ho do kích thích thanh quản, nội soi thanh quản có thể chứng minh các dấu hiệu phù hợp với “viêm thanh quản trào ngược”. Khi nội soi phế quản, có thể phát hiện các bất thường phù hợp với việc chọc hút, chẳng hạn như hẹp dưới thanh quản, khí quản-viêm phế quản xuất huyết và sung huyết của các phế quản phụ. Bằng chứng về tình trạng viêm và phù nề của thanh quản và đường hô hấp dưới không nên tự động chuyển sang bệnh trào ngược dạ dày thực quản vì những phát hiện này có thể liên quan đến các nguyên nhân khác gây ho hoặc bản thân ho. Nếu hình ảnh và nội soi bình thường, có thể giả định rằng bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ho bằng cách kích thích phản xạ thực quản-phế quản. Trong trào ngược dạ dày, có nhiều chất trung gian gây ho tiềm ẩn khác ngoài axit, vì vậy một số cơ chế có thể được đề xuất.

Điều trị ho do trào ngược

Mặc dù có ít bằng chứng ủng hộ phương pháp này, nhưng PPI là phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ ho mãn tính do bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện của ho mãn tính với phương pháp điều trị này; tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) gần đây không cho thấy sự khác biệt giữa PPI và giả dược. Có thể tìm thấy lời giải thích trong cỡ mẫu nhỏ bao gồm và trong các loại bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống (QoL) được sử dụng để giải quyết tính hữu ích của phương pháp điều trị .

Ho do bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường khan và thường trầm trọng hơn khi thay đổi tư thế, lượng thức ăn và ngữ âm

2.3 Bệnh suyễn

Hen suyễn được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) định nghĩa là “một tình trạng có tiền sử từng cơn thở khò khè, ho hoặc khó thở và tăng thể tích thở ra bắt buộc trong một giây (FEV1) 20% so với ban đầu sau khi dùng hoặc giảm thuốc giãn phế quản. ở FEV1 là 20% sau khi cấy ghép phế quản bằng methacholine ”.

Trào ngược dạ dày thực quản được đề xuất là nguyên nhân gây ra bệnh hen suyễn, cũng như khi lâm sàng im lặng, và một phương pháp điều trị trào ngược hiệu quả có thể cải thiện việc kiểm soát bệnh hen suyễn.

Tương tự, đối với những thách thức gặp phải trong trường hợp ho mãn tính, việc chẩn đoán hen liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất khó khăn: nội soi trên, trở kháng pH và xét nghiệm PPI khi dương tính không phải lúc nào cũng chứng minh được mối liên quan giữa các bệnh. Trào ngược im lặng và trào ngược ban đêm rất phổ biến ở bệnh nhân hen suyễn và các triệu chứng hô hấp: trong khi ngủ, các phản ứng bảo vệ thông thường bị thiếu, làm tăng thiệt hại do trào ngược gây ra.

Điều trị hen do trào ngược

Thay đổi lối sống, chẳng hạn như kê cao đầu giường, ngừng hút thuốc và thay đổi chế độ ăn uống (giảm chất béo, sô cô la, rượu, cam quýt, cà chua, cà phê và uống trà, tránh các bữa ăn lớn và ăn ba giờ trước khi đi ngủ) được khuyến nghị để cải thiện kiểm soát trào ngược và có thể giúp cải thiện các triệu chứng phế quản, mặc dù không có RCTs để xác nhận giả thuyết này.

Mặc dù PPI đã chứng minh tính ưu việt hơn so với thuốc chẹn H2 để chữa viêm thực quản, nhưng hiệu quả của thuốc trước đây trong điều trị bệnh hen suyễn liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản vẫn còn là vấn đề tranh luận: một số nghiên cứu báo cáo sự cải thiện các triệu chứng và chức năng phổi khi điều trị trào ngược, trong khi những nghiên cứu khác không chứng minh tác dụng này.

2.4 Viêm thanh quản

Trào ngược thanh quản-hầu họng (LPR) được định nghĩa theo đồng thuận năm 2002 của Học viện Phẫu thuật Tai mũi họng Hoa Kỳ-là một rối loạn dòng chảy ngược của các chất trong dạ dày vào thanh quản và hầu. Đây là một biểu hiện ngoài thực quản phổ biến liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Có tới 10–15% tất cả các lần đến khám tại các phòng khám tai mũi họng là do biểu hiện của trào ngược thanh quản-hầu họng

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể gây ra nhiều triệu chứng ở thanh quản, chẳng hạn như khàn giọng, đau hoặc rát cổ họng, đau khi nuốt, cảm giác có khối u trong cổ họng, ho, hắng giọng lặp đi lặp lại, nhiều đờm, khó nuốt và mệt mỏi giọng nói. Những phàn nàn này không phải là đặc hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản và trào ngược thanh quản-hầu họng, và chúng cũng có thể do các chất gây dị ứng, khói và các tác nhân kích thích khác nhau gây ra.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể gây ra nhiều triệu chứng ở thanh quản, chẳng hạn như khàn giọng, đau hoặc rát cổ họng,…

Điều trị viêm thanh quản do trào ngược

Hanson và cộng sự đã báo cáo một tỷ lệ đáp ứng cao đối với điều trị trào ngược thanh quản-hầu họng nội khoa và không y tế: 1 nửa số bệnh nhân đáp ứng với các thay đổi hành vi, trong khi 54% những người không thành công với phương pháp này phản ứng với thuốc chẹn H2. Liệu pháp PPI là phương pháp điều trị tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có các triệu chứng mãn tính ở họng nếu nghi ngờ bệnh trào ngược dạ dày thực quản là nguyên nhân cơ bản, mặc dù điều trị PPI một liều chưa chứng minh được tính ưu việt so với giả dược trong điều trị trào ngược thanh quản-hầu họng. 1 thử nghiệm thực nghiệm về PPI liều gấp đôi được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân nghi ngờ trào ngược thanh quản-hầu họng để ức chế tích cực trào ngược axit hầu họng.

2.5 Bệnh lý khoang miệng do trào ngược

Lưu lượng nước bọt và chức năng nuốt giảm đáng kể ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Việc giảm lượng nước bọt dẫn đến khô miệng, đôi khi tiến triển thành bệnh khô miệng. Viêm nướu được định nghĩa là tình trạng viêm mô mềm nha chu, có thể là hậu quả của việc giảm tiết nước bọt. Sự chung sống của bệnh nghiến răng có thể làm trầm trọng thêm bệnh nha chu.

Ăn mòn răng

Ăn mòn răng là tình trạng mất mô cứng răng không thể phục hồi bởi một quá trình hóa học không liên quan đến vi khuẩn và đây là một triệu chứng răng miệng chính được biết đến do trào ngược axit ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản, theo Định nghĩa và Phân loại Montreal. Tỷ lệ phổ biến Ăn mòn răng trung bình ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản dao động rộng rãi, từ 5% đến 47,5%, với mức độ nghiêm trọng cao hơn so với đối tượng khỏe mạnh .

Rối loạn mô mềm miệng

Mô mềm miệng bị tổn thương là 1 trong các bệnh lý tai mũi họng liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản. Hiệp hội với bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được đề xuất đối với viêm amidan, teo niêm mạc, sung huyết ở vòm miệng mềm và uvula, viêm lưỡi, teo biểu mô, viêm túi lệ, và rối loạn phát triển. Các phàn nàn về khoang miệng thường gặp ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản là khô miệng, có vị chua và chua, hôi miệng, ngứa và rát, khó chịu ở họng.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể gây tổn thương niêm mạc miệng, mặc dù những thay đổi niêm mạc không phải là bệnh lý của bệnh trào ngược dạ dày thực quản: nhiễm nấm Candida ở miệng, hội chứng Sjögren, chứng đái tháo đường liên quan đến thuốc, vệ sinh răng miệng kém, thay đổi chế độ ăn uống và các tổn thương miệng do hút thuốc cũng có những biểu hiện tương tự. Các vùng Palatal thường bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản phá hoại .

2.6 Đau ngực

Đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là biểu hiện không điển hình thường xuyên nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Mặc dù phân loại Montreal coi đau ngực không do tim là một hội chứng thực quản, chúng tôi thảo luận riêng về nó với các triệu chứng phổ biến nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản điển hình, chẳng hạn như ợ chua và nôn trớ, do sự tương đồng về chẩn đoán và điều trị với biểu hiện ngoài thực quản.

Đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản được định nghĩa là các cơn đau vùng sau tái phát lan ra sau lưng, cổ, hàm hoặc cánh tay, có thể kéo dài từ vài phút đến hàng giờ và do tiếp xúc với axit thực quản bệnh lý.

Đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản là biểu hiện không điển hình thường xuyên nhất của bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Khi đau ngực không có nguồn gốc tim mạch, nó được định nghĩa là đau ngực không do tim (Đau ngực không do tim ). Đau ngực không do tim bao gồm các nguyên nhân không đồng nhất với các mức độ nghiêm trọng khác nhau: cơ xương, phổi (viêm phổi, thuyên tắc phổi, ung thư phổi, sarcoidosis, tràn khí màng phổi và tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi), mạch máu (rối loạn động mạch chủ, tăng áp phổi), rối loạn liên quan đến thuốc, tâm lý và tiêu hoá .

Chẩn đoán phân biệt đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản nên được phân biệt với Đau ngực không do tim do nhu động thực quản, quá mẫn nội tạng và các rối loạn tương tác ruột-não như đau ngực thực quản chức năng, quá mẫn do trào ngược và ợ chua chức năng. Rối loạn nhu động thực quản với sự gia tăng biên độ và thời gian của các cơn co thắt thực quản, gây đau.

Quá mẫn nội tạng là cơ chế được đề xuất để giải thích đau ngực không do tim thực quản trong các trường hợp đo pH bình thường. Ở những bệnh nhân này, trào ngược không phải bệnh lý (dựa trên đặc điểm hoặc thời gian) gây ra các triệu chứng đau đớn, chẳng hạn như ợ chua hoặc đau ngực.

Rối loạn Tương tác Ống tiêu hoá -Não (DGBI) đã được thảo luận rộng rãi trong phân loại Rome IV về các rối loạn chức năng: Chúng được định nghĩa là một nhóm các rối loạn được phân loại theo các triệu chứng tiêu hoá liên quan đến bất kỳ sự kết hợp nào của rối loạn vận động, quá mẫn nội tạng, niêm mạc bị thay đổi và chức năng miễn dịch , hệ vi sinh vật đường ruột, và/hoặc hệ thống thần kinh trung ương xử lý.

Điều trị đau ngực ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Việc điều trị dược lý đối với cơn đau ngực liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất phức tạp và vẫn đang được nghiên cứu: Nền tảng được đại diện bởi PPI và thuốc chẹn H2, trước đây được coi là liệu pháp đầu tay chính. Bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản được chẩn đoán (phát hiện nội soi và/hoặc xét nghiệm pH bất thường) cải thiện các triệu chứng trong 78–92% trường hợp được điều trị chống trào ngược. Ngược lại, đáp ứng với điều trị PPI ở bệnh nhân đau ngực không do tim không có bằng chứng khách quan về bệnh trào ngược dạ dày thực quản nằm trong khoảng từ 10% đến 14%. Hơn nữa, thời gian điều trị bằng PPI vẫn chưa được làm rõ, mặc dù một liệu trình 2-3 tháng thường được khuyến cáo. Mặt khác, việc không đáp ứng với thử nghiệm PPI trong 2 tuần nên dẫn đến việc ngừng điều trị PPI.