Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản kháng thuốc ức chế bơm proton: Nguyên nhân điều trị không hiệu quả (Phần 1)

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) kháng trị, các vấn đề này khác nhau về tỷ lệ mắc, tầm quan trọng về lâm sàng, mức độ và tần suất triệu chứng. Việc tuân thủ và tuân thủ kém trước tiên nên được đánh giá trước khi tiếp tục đánh giá.

1. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là gì?

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là rối loạn đường tiêu hóa trên (GI) phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, được định nghĩa là các triệu chứng hoặc tổn thương do dòng chảy trào ngược của các chất trong dạ dày vào thực quản. Thuốc ức chế bơm proton (PPI), sau khi kích hoạt axit thành sulfonamid, liên kết cộng hóa trị với dư lượng cysteine ​​trên bề mặt sáng của bơm proton H + / K + ATPase trong tế bào thành, ngăn chặn sự vận chuyển ion và bài tiết axit.

Về mặt hóa học, tất cả các PPI đều bao gồm một vòng benzimidazole và một vòng pyridine nhưng khác nhau về sự thay thế vòng bên. Mặc dù PPI hiện là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho GERD và các biến chứng của nó, vẫn còn lên đến 40% bệnh nhân bị bệnh trào ngược không ăn mòn (NERD) vẫn còn triệu chứng khi điều trị tiêu chuẩn, và khoảng 10-15% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn (EE) không thuyên giảm hoàn toàn sau 8 tuần điều trị.

Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, 2 lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.

2. Nguyên nhân của GERD kháng trị

Có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn của GERD kháng trị, các vấn đề này khác nhau về tỷ lệ mắc, tầm quan trọng về lâm sàng, mức độ và tần suất triệu chứng. Việc tuân thủ và tuân thủ kém trước tiên nên được đánh giá trước khi tiếp tục đánh giá. Các cơ chế phổ biến nhất của GERD kháng trị bao gồm rối loạn chức năng ruột, trào ngược axit yếu và dư axit. Các yếu tố liên quan đến chuyển hóa và sinh khả dụng đóng một vai trò hạn chế trong thất bại điều trị PPI. Các triệu chứng giống GERD cũng có thể do một loạt các rối loạn khác, chẳng hạn như viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE), viêm thực quản do thuốc, viêm thực quản nhiễm trùng và chứng achalasia, cần được xem xét khi chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân có các triệu chứng không thuyên giảm.

Nguyên nhân GERD kháng trị:

Tuân thủ điều trị và tuân thủ dùng PPI

Rối loạn chức năng thực quản

Ợ nóng chức năng, thực quản tăng nhạy cảm, IBS

Có tính axit yếu hoặc trào ngược không có axit

Trào ngược axit yếu, trào ngược dạ dày tá tràng

Dư Axit

Tăng tiết axit về đêm (NAB), túi axit

Chậm làm rỗng dạ dày

Chuyển hóa PPI nhanh chóng

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan

Nguyên nhân không liên quan đến GERD

Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị

3. Các yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc

3.1 Tuân thủ điều trị và tuân thủ sử dụng PPI

Cân nhắc ban đầu quan trọng đối với tất cả bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp PPI là đánh giá sự tuân thủ thuốc, vì việc dùng thuốc thường xuyên là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối đa. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng người dùng PPI tuân thủ thuốc kém, với 2 báo cáo cho thấy chỉ có 53,8% và 67,7% bệnh nhân mua thuốc theo toa PPI hàng tháng của họ hơn 80%. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân ngừng sử dụng PPI khi các triệu chứng của họ đã hết, được chứng minh bằng một cuộc khảo sát dựa trên dân số lớn, trong đó chỉ 55% bệnh nhân dùng PPI một lần mỗi ngày trong 4 tuần theo quy định, với 37% dùng trong 12 hoặc ít hơn các ngày trong tháng.

Việc tuân thủ dùng thuốc cũng rất quan trọng để điều tra, vì một số nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân không sử dụng PPI vào thời điểm thích hợp. Một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có các triệu chứng GERD dai dẳng cho thấy chỉ 8% bệnh nhân cho biết dùng thuốc vào thời điểm tối ưu 30-60 phút trước bữa ăn. Lý do phổ biến cho việc không tuân thủ và không tuân thủ bao gồm không có triệu chứng, sở thích cá nhân, tác dụng phụ và thiếu kiến ​​thức hoặc thông tin sai lệch về thuốc, như được chứng minh bởi một cuộc khảo sát phạm vi quốc gia rằng 36% bác sĩ không cho bệnh nhân của họ chỉ dẫn hoặc chỉ dẫn không chính xác về việc dùng thuốc trong thời điểm liên quan đến bữa ăn, 26% không đưa ra hướng dẫn hoặc nói rằng thời gian không quan trọng, và 10% khuyên bệnh nhân không chính xác của họ uống thuốc cùng hoặc sau khi ăn.

3.2 Lựa chọn thuốc PPI

Dữ liệu hạn chế về vấn đề so sánh trực tiếp hiệu quả của các PPI khác nhau. Mặc dù một số nghiên cứu cho rằng một số PPI nhất định có thể hiệu quả hơn đối với GERD, điều này không được hỗ trợ bởi phân tích tổng hợp dữ liệu tổng hợp. Do đó, việc lựa chọn PPI là nguyên nhân không chắc gây ra GERD kháng trị.

Cân nhắc ban đầu quan trọng đối với tất cả bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp PPI là đánh giá sự tuân thủ thuốc

4. Các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thực quản

Rối loạn dạ dày ruột chức năng theo truyền thống được định nghĩa là các rối loạn có triệu chứng mà không rõ nguyên nhân cấu trúc, chuyển hóa hoặc nhiễm trùng. Rối loạn chức năng có thể là kết quả của một nhóm cơ chế cơ bản đa dạng, có thể bao gồm tăng nhạy cảm của niêm mạc với kích thích cơ học và hóa học hoặc cảm nhận trung tâm về cơn đau trở nên tồi tệ hơn.

4.1 Ợ nóng chức năng

Tiêu chuẩn Rome IV định nghĩa chứng ợ nóng chức năng là 3 tháng đau rát vùng sau xương ức mà không có bằng chứng về sự trào ngược liên tục hoặc rối loạn vận động cơ bản không thuyên giảm bằng liệu pháp kháng tiết tối ưu. Có tới 58% bệnh nhân mắc GERD kháng trị thuộc loại này.

4.2 Thực quản quá mẫn

Quá mẫn thực quản, được định nghĩa sự đáp ứng quá mức đối với các kích thích khác nhau, bao gồm axit, nhiệt độ, chướng bụng cơ học và kích thích điện, có thể góp phần gây ra các triệu chứng GERD dai dẳng mặc dù điều trị bằng PPI. Cơ chế của quá mẫn thực quản không rõ ràng nhưng có khả năng liên quan đến cả nhạy cảm ngoại vi và trung tâm thông qua các không gian nội bào giãn ra (DISs) và sự tiếp xúc của các dây thần kinh dưới biểu mô với axit. Quá mẫn thực quản cũng có thể bị ảnh hưởng bởi căng thẳng, có thể làm thay đổi quá trình xử lý cảm giác của não, hoạt động thần kinh tự chủ, giải phóng cortisol và các con đường liên quan đến việc truyền tín hiệu cảm thụ đến tủy sống.

Mặc dù vai trò của quá mẫn thực quản trong thất bại điều trị với PPI chưa được nghiên cứu rõ ràng, hầu hết bệnh nhân có viêm trào ngược kháng trị có ngưỡng cảm nhận đau thấp hơn khi làm căng thực quản hoặc kích thích điện. Các nghiên cứu về bệnh nhân GERD tiếp xúc với cảm ứng lo âu hoặc căng thẳng thính giác cấp tính cho thấy phản ứng tri giác tăng lên khi tiếp xúc với axit và làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Hỗ trợ thêm cho sự đóng góp của quá mẫn thực quản đối với GERD kháng trị, sự các không gian nội bào đã được chứng minh là giải quyết được ở những bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp PPI, nhưng vẫn tồn tại ở những người vẫn còn triệu chứng.

Ợ nóng chức năng là 3 tháng đau rát vùng sau xương ức mà không có bằng chứng về sự trào ngược liên tục hoặc rối loạn vận động cơ bản không thuyên giảm bằng liệu pháp kháng tiết tối ưu