Nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược (Phần 4)

Những bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã điều trị bằng PPI được coi là mắc GERD kháng trị, thường được định nghĩa là sự tồn tại của các triệu chứng điển hình không đáp ứng với liều PPI ổn định, hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần điều trị. Có tới 30% bệnh nhân GERD bị GERD kháng trị.

Các nguyên nhân thất bại của thuốc kháng tiết axit (PPI) với bệnh viêm thực quản trào ngược bao gồm:

8. Trào ngược dạ dày thực quản không có tính axit

Trào ngược dạ dày thực quản không có tính axit là hiện tượng trào ngược các chất trong dạ dày vào thực quản với pH> 4. Sự ra đời và sử dụng gần đây của trở kháng nội tâm mạc đa kênh (MII) với cảm biến pH cho phép phát hiện trào ngược chất trong dạ dày vào thực quản mà không cần đồng thời giảm độ pH xuống dưới 4. Cụm ghi âm này có thể tiết lộ các đặc điểm của chất trào ngược dạ dày (khí, lỏng, hỗn hợp khí và lỏng). Bằng cách sử dụng MII với cảm biến pH, Vela và cộng sự đã chứng minh sự thay đổi đặc điểm trào ngược ở những bệnh nhân thất bại PPI hai lần mỗi ngày. Mặc dù không có sự khác biệt về số lượng các trường hợp trào ngược khi điều trị PPI khi so sánh với ban đầu, hầu hết các trường hợp trào ngược được phát hiện là không có tính axit. Các tác giả cho rằng trào ngược không axit có liên quan đến các triệu chứng GERD cổ điển, mặc dù ít hơn so với trào ngược axit. Ngoài ra, các triệu chứng như nôn trớ, vị chua hoặc đắng trong miệng có liên quan đến trào ngược không axit hơn là chứng ợ nóng. Shay và cộng sự đánh giá 29 bệnh nhân có triệu chứng mặc dù điều trị PPI hai lần mỗi ngày, sử dụng xét nghiệm MII ‐ pH. Trong số 22 bệnh nhân có các triệu chứng trong ngày nghiên cứu, 41% có MII bất thường nhưng ức chế axit thành công và chỉ số triệu chứng dương tính (SI) với GER không axit. Nôn trớ là triệu chứng phổ biến nhất được báo cáo (71%). Ngoài ra, 18% có cả hai lần ức chế axit thất bại và các thông số MII bất thường, với các triệu chứng liên quan đến trào ngược axit hơn là không axit. 41% còn lại có cả hai chỉ số ức chế axit thành công và MII bình thường. Tất cả những người không có triệu chứng trong ngày nghiên cứu đều có MII bình thường. Nghiên cứu này cho thấy rằng trào ngược không axit có liên quan đến các triệu chứng ở một số ít bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI.

Vai trò của trào ngược không axit, chưa nói đến thành phần của nó, trong sự thất bại của PPI vẫn còn được làm sáng tỏ. Như với DGER, có bằng chứng cho sự liên quan nhưng mức độ quan hệ nhân quả là không rõ. Cũng không rõ mức độ trùng lặp giữa trào ngược không axit và DGER.

Một số trường hợp, bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI

9. Quá mẫn nội tạng

Như đã đề cập trước đây, NERD đóng góp hầu hết những người không đạt PPI. Nhiều bệnh nhân trong số này bắt nguồn từ phân nhóm ợ chua chức năng, chiếm tới 50% số bệnh nhân NERD.

Frazzoni và cộng sự gần đây đã đánh giá những bệnh nhân có biểu hiện kiểu hình khác nhau của GERD (NERD, viêm thực quản ăn mòn và GERD phức tạp) và so sánh họ với những bệnh nhân bị ợ chua chức năng. Bệnh nhân ợ chua chức năng không khác biệt về tiền sử tiếp xúc với axit ở thực quản đoạn xa, tỷ lệ thoát vị khe hoành, co thắt thực quản xa và áp lực cơ bản dưới cơ thắt thực quản (LES) so với nhóm chứng bình thường. Nghiên cứu này chứng minh thêm rằng các cơ chế khác ngoài trào ngược có khả năng đóng một vai trò quan trọng trong việc tạo ra triệu chứng của những người bị ợ chua chức năng. Martinez và cộng sự. đã chứng minh rằng bệnh nhân bị NERD và xét nghiệm pH bất thường có nhiều khả năng chứng tỏ SI> 75% so với bệnh nhân ợ chua chức năng (61,9% so với 10,5%, P = 0,0001). Trong nhóm ợ chua chức năng, những người có SI âm báo cáo bị ợ chua ở pH <4 chỉ 12,7% thời gian so với 70,7% thời gian ở những người có SI dương, mặc dù số lần ợ chua trung bình tương tự. Do đó, các tác giả đề xuất rằng hầu hết (63%) bệnh nhân ợ chua chức năng xuất hiện các triệu chứng ợ chua không liên quan đến trào ngược axit. Tuy nhiên, các tác giả cũng đề xuất sự hiện diện của một nhóm nhỏ bệnh nhân thuộc loại ợ chua chức năng và chứng minh mối quan hệ chặt chẽ giữa các triệu chứng ợ chua của họ và các hiện tượng trào ngược axit. Hỗ trợ thêm cho phân nhóm bệnh nhân này bắt nguồn từ một nghiên cứu điều trị ở bệnh nhân ợ chua cơ năng sử dụng PPI hai lần một ngày. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã chứng minh rằng đáp ứng một phần với liệu pháp PPI ở bệnh nhân ợ chua chức năng có thể là do phân nhóm bệnh nhân chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa các triệu chứng của họ và các biến cố trào ngược axit.

Cho đến nay, các cơ chế gây đau ở bệnh nhân ợ chua chức năng dường như rất đa dạng và tiếp xúc với axit trong phạm vi sinh lý là nguyên nhân cơ bản chỉ ở một nhóm nhỏ bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu lặp đi lặp lại ở những bệnh nhân bị ợ chua cơ năng, sử dụng phương pháp căng bóng thực quản hoặc kích thích điện đã chứng minh một cách nhất quán ngưỡng cảm nhận về cơn đau khi so sánh với những bệnh nhân có biểu hiện GERD khác. Hơn nữa, các biện pháp sinh lý thần kinh khách quan về độ trễ tiềm năng gợi lên thực quản cho thấy rằng bệnh nhân ợ chua chức năng đạt được độ trễ tương đương và biên độ gợi lên phản ứng tiềm năng của thực quản với đầu vào hướng tâm giảm, cho thấy độ nhạy cảm thực quản tăng cao.

Ngược lại, các chức năng đáp ứng kích thích đối với axit ở bệnh nhân ợ chua chức năng cho thấy một phản ứng hỗn hợp hơn, dẫn đến giá trị trung bình cao hơn về thời gian đến triệu chứng ợ chua và giá trị trung bình thấp hơn về cường độ và điểm nhạy cảm tưới máu khi so sánh với bệnh nhân NERD và pH bất thường thử nghiệm. Một phần tư số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm truyền dịch acid âm tính. Nghiên cứu thứ hai hỗ trợ thêm cho giả thuyết rằng chứng ợ nóng cơ năng được hình thành từ một nhóm bệnh nhân không đồng nhất. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ đáng kể trong số những bệnh nhân này không có GERD là tác nhân cơ bản gây ra chứng ợ nóng của họ. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để khám phá các cơ chế khác nhau đối với các triệu chứng ở bệnh nhân ợ chua cơ năng, bao gồm khả năng có những thay đổi nhỏ trong độ pH thực quản không theo độ pH 4. 0 (định nghĩa tùy ý cho sự kiện trào ngược axit). Không có khả năng các triệu chứng trào ngược thực quản chỉ được tạo ra nếu độ pH giảm xuống dưới 4,0. Ngoài ra, có những dữ liệu mới xuất hiện cho thấy rằng những thay đổi dù chỉ vài phút trong pH thực quản cũng đủ để gây ra các triệu chứng ợ chua ở một nhóm nhỏ bệnh nhân bị GERD.

Nồng độ pH dạ dày thực quản có ảnh hưởng đến tình trạng ở chua của người bệnh GERD

10. Làm rỗng dạ dày

Việc làm rỗng dạ dày chậm trễ thường được coi là một yếu tố góp phần quan trọng vào sinh lý bệnh của GERD. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ làm rỗng dạ dày chậm ở bệnh nhân GERD là khoảng 40%. Một số nhà nghiên cứu đã công nhận rằng việc làm rỗng dạ dày chậm có thể góp phần dẫn đến thất bại PPI ở bệnh nhân GERD. Kudara và cộng sự . Đánh giá việc làm rỗng dạ dày ở 15 bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn dùng lansoprazole 30 mg x 1 lần / ngày trong 8 tuần. Bốn trong số những bệnh nhân trải qua các triệu chứng trào ngược dai dẳng và viêm thực quản ăn mòn chứng tỏ việc làm rỗng dạ dày chậm lại đáng kể khi so sánh với 11 bệnh nhân khác đã cải thiện các triệu chứng GERD và viêm thực quản.

Cho đến nay, có rất ít dữ liệu về tần suất làm rỗng dạ dày chậm ở những bệnh nhân thất bại với liệu pháp PPI. Người ta đã biết rằng những bệnh nhân mắc các bệnh gây chậm làm rỗng dạ dày không chứng tỏ tỷ lệ viêm thực quản ăn mòn cao hơn. Ngoài ra, không có mối tương quan giữa việc làm rỗng dạ dày chậm và đáp ứng với liệu pháp PPI.

Bất kể mức độ và vai trò của việc làm rỗng dạ dày chậm ở những bệnh nhân thất bại với điều trị PPI vẫn còn được làm sáng tỏ thêm. Có thể bệnh nhân có thể tiếp tục báo cáo loại triệu chứng khó tiêu trong khi điều trị PPI. Các triệu chứng này có thể bị nhầm lẫn và liên quan đến thất bại PPI.

11. Bệnh lý tâm lý

Các yếu tố khác có thể dẫn đến thất bại PPI, chẳng hạn như bệnh đi kèm tâm lý, tình trạng cảm xúc và căng thẳng chưa bao giờ được đánh giá. Những yếu tố này dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc tuân thủ của bệnh nhân cũng như đáp ứng với điều trị.

12. Kết luận

GERD kháng trị với PPI là một vấn đề phổ biến ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị GERD. GERD kháng trị có thể không có một nguyên nhân cơ bản nào và thực sự có thể đại diện cho một số trạng thái bệnh. Các nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm không tuân thủ thuốc, quá mẫn nội tạng, trào ngược không axit, rối loạn nhu động và thay đổi chuyển hóa PPI. Các trạng thái bệnh khác như achalasia, EoE và ung thư thực quản cũng phải được xem xét. Cơ sở chính để đánh giá một bệnh nhân bị GERD kháng trị là nội soi đường tiêu hóa trên và theo dõi trở kháng để làm rõ bản chất của bất kỳ sự nguyên nhân gây trào ngược nào chưa đánh giá được.