Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan – giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng 2 hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa.

1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan.

Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.

Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn.Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân:

Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ.Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa.

Tăng áp lực trong long hệ tĩnh mạch cửa là nguyên nhân chủ yếu dây giãn vỡ tĩnh mạch ở thực quản

2. Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa

Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng. Thay vào đó áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG).

Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa. Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP).

Giá trị bình thường của HVPG từ 1 – 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa. Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg.

3. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn.

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – hậu quả của giãn tĩnh mạch thực quản không được điều trị

3.1 Vai trò các yếu tố huyết động

Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửaNhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG lớn hơn 12 mmHg. Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch sẽ gần như không có. Thậm chí, giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước và biến mất. Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn tĩnh mạch là rất thấp.Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãnNghiên cứu của Rigau J. cho thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa. Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh nhân không xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau. Nghiên cứu của Feu F. cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa còn có tác dụng làm giảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn.Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc tháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng như áp lực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngược lại, khi chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch giãn, giảm nguy cơ xuất huyết.Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ. Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết định kích thước của giãn tĩnh mạch. Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết.

3.2 Kích thước giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết. Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước của vỡ giãn tĩnh mạch.

3.3 Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch

Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ của thành mạch. Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi của lòng mạch không thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra.

Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Theo định luật Laplace WT = (p1 – p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành tĩnh mạch giãn trong đó WT là áp lực lên thành tĩnh mạch giãn, p1: Áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành tĩnh mạch giãn. Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch (p1), đường kính lòng mạch (r) và tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áp lực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch.

4. Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch

Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2 – 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 – 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm. Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa.