Chẩn đoán và điều trị bệnh lý áp xe lách

Áp xe lách là bệnh lý nhiễm trùng hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong khá cao. Chẩn đoán áp xe lách còn gặp nhiều bất lợi do triệu chứng lâm sàng không điển hình, chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hiện có nhiều phương pháp điều trị áp xe lách, tùy thuộc vào từng mức độ bệnh và đáp ứng của từng bệnh nhân.

1. Áp xe lách có nguy hiểm không?

Áp xe lách là bệnh lý được phát hiện từ lâu nhưng hiếm gặp, đây là tình trạng bệnh lý trong đó các mô tế bào tại lách bị viêm nhiễm sau đó tổn thương và tạo thành ổ áp xe chứa các tế bào hoại tử và mủ. Áp xe lách có thể chỉ khu trú tại lách hoặc lan tỏa đến những cơ quan và các vùng lân cận. Các khối áp xe nhỏ, đơn độc 1 khối thường khu trú tại chỗ. Áp xe có kích thước lớn nằm ở cực trên lách có thể lan tràn đến màng phổi trái, tổn thương ở cực dưới có xu hướng lan đến đại tràng. Tần suất mắc áp xe lách trên lâm sàng trung bình nhỏ hơn 1%, thay đổi tùy vào từng khu vực dân cư khác nhau.

Chẩn đoán áp xe lách thường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng trên lâm sàng của nó không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác hoặc chẩn đoán muộn khi bệnh cảnh áp xe lan tỏa nặng nề. Vì thế muốn chẩn đoán chính xác, cần có sự phối hợp với các phương tiện cận lâm sàng mà chính yếu là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm bụng hay chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Điều trị áp xe lách có hiệu quả với thuốc kháng sinh ở giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân áp xe lách cần được tiến hành phẫu thuật cắt lách. Tỷ lệ tử vong của áp xe lách còn khá cao, đạt gần 50% trong tổng số ca. Phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời giúp giảm số bệnh nhân chết vì áp xe lách.

50% trường hợp bị áp xe lách bị dẫn tới tử vong

2. Nguyên nhân gây áp xe lách

Áp xe lách là tình trạng các mô lách bị tổn thương hoại tử tạo thành ổ mủ khu trú tại lách hoặc lan tỏa đến các cơ quan ở những vùng lân cận. Nguyên nhân gây áp xe lách bao gồm các tác nhân gây bệnh sau:

Vi khuẩn: Vi khuẩn gây áp xe lách khá đa dạng, bao gồm cả vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn yếm khí. Tụ cầu, liên cầu, enterobacteria, bacteroides, clostridium, fusobacterium là những loại vi khuẩn thường được tìm thấy. Nấm: Nấm cũng là một tác nhân gây bệnh được ghi nhận, phổ biến nhất là Candida spp. Áp xe lách do nấm thường gặp ở người bệnh có hệ miễn dịch suy giảm như bệnh nhân HIV/AIDS, người lớn tuổi mắc nhiều bệnh nội khoa mãn tính, bệnh nhân ung thư đang được điều trị với các thuốc độc tế bào, người sử dụng nhóm thuốc corticosteroid trong thời gian dài, những người thường xuyên sử dụng thuốc qua đường tiêm tĩnh mạch… Bệnh cảnh áp xe lách trong trường hợp này thường nặng nề và dễ kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn huyết.Một số tác nhân khác: Một số loại vi khuẩn không điển hình được tìm thấy ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như burkholderia pseudomallei, mycobacteria cũng là tác nhân gây áp xe lách, tuy nhiên không phổ biến.

Vi sinh vật gây bệnh đến được lách qua những con đường sau:

Đường máu: Tác nhân gây bệnh vào máu để xâm nhập vào máu được ghi nhận trong những trường hợp có tổn thương hoặc những bất thường của hệ mạch máu tại lách như sau một chấn thương khiến lách bị nhồi máu tại một hoặc nhiều vị trí. Ngoài ra, một số các tác nhân có khả năng gây nhiễm trùng những cơ quan khác trong cơ thể như viêm phổi hay nhiễm trùng máu cũng có thể trở thành nguyên nhân gây áp xe lách khi lan tràn theo đường máu.Đường lân cận: Các ổ áp xe tại các cơ quan có liên hệ với lách như dạ dày, đại tràng, tụy, phổi có thể vỡ và gây áp xe lách trực tiếp do vị trí giải phẫu gần nhau.

Các ổ áp xe lân cận lách có thể bị vỡ và giải phóng vi sinh vật gây bệnh

3. Triệu chứng lâm sàng của áp xe lách

Áp xe lách biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều dấu hiệu khác nhau nhưng không đặc trưng giúp gợi ý bệnh. Tam chứng điển hình của áp xe lách là sốt cao, đau bụng ở góc trên trái và lách lớn, tuy nhiên rất ít các trường hợp trên lâm sàng có đủ các triệu chứng này.

Người bệnh áp xe lách thường biểu hiện bởi:

Sốt cao đối với những ổ áp xe lớn và lan tỏa. Đây là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm khoảng trên 90% các trường hợp. 10% trường hợp còn lại không có sốt tương ứng với những ổ áp xe nhỏ.Đau bụng: Đau bụng trong áp xe lách thường xuất phát ở vùng hạ sườn bên trái, tương ứng với vị trí của lá lách trong ổ bụng. Đau có thể âm ỉ hoặc đột ngột, tăng dần.Đau vai trái: Đây là dấu hiệu gợi ý có viêm màng phổi trái. Kích thích tại màng phổi có thể gây đáp ứng tại da vùng vai.Ho, đau ngực và khó thở: Khi áp xe lách lan tràn gây viêm màng phổi trái, bệnh nhân có thể có biểu hiện đau ngực, ho khan do kích thích màng phổi và khó thở. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, viêm màng phổi có thể gây viêm phổi thực sự, khiến các triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn.Rối loạn tiêu hóa cũng có thể xuất hiện trong một trường hợp bệnh nhân áp xe lách.Lách lớn: Gợi ý bệnh nhưng chỉ gặp trong khoảng 1/3 trường hợp, có thể không khám thấy trên lâm sàng và được phát hiện bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Áp xe có thể dẫn đến cường lách

4. Chẩn đoán áp xe lách

Chẩn đoán áp xe lách muốn chính xác cần có sự phối hợp giữa các yếu tố bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán xác định. Bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi như tiền sử chấn thương lách, đang mắc những bệnh lý viêm nhiễm cấp tính khác, hệ miễn dịch suy yếu. Bệnh nhân vào viện với bối cảnh sốt, đau bụng ở phần trên bên trái, thăm khám thấy lách lớn.

Các xét nghiệm cơ bản chỉ điểm tình trạng viêm như công thức máu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, CRP tăng, procalcitonin tăng …

Siêu âm bụng thấy lách có hình ảnh phản âm hỗn hợp, tăng kích thước.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho phép chẩn đoán xác định bệnh khi quan sát được hình ảnh áp xe lách. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính còn đánh giá được mức độ lan tỏa của áp xe lách và phát hiện được tình trạng viêm nhiễm của các cơ quan khác, nhất là những khu vực lân cận lá lách.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng giúp đánh giá được tình trạng của lách và các cơ quan khác

5. Điều trị áp xe lách

Áp xe lách được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tổn thương nhỏ thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bằng thuốc kháng sinh. Lúc đầu, bệnh nhân được điều trị với các kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, khác nhau ở từng vùng. Sau đó, cần tiến hành lấy bệnh phẩm là mủ để nuôi cấy, thực hiện kháng sinh đồ để định danh vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn sử dụng kháng sinh đặc hiệu.

Đặt dẫn lưu áp xe lách là một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, được lựa chọn điều trị phối hợp với phương pháp nội khoa ở những trường hợp nặng. Lấy bệnh phẩm để nuôi cấy qua ống dẫn lưu cũng là được yêu thích vì ít bị vấy bẩn. Dẫn lưu mủ giúp điều trị áp xe lách và bảo tồn được lá lách, tỷ lệ thành công trên 60%.

Phẫu thuật cắt lách được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị kể trên. Tùy thuộc vào phương tiện kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phẫu thuật cắt lách có thể là phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở.