Tổn thương đường tiêu hóa của bệnh Crohn

Bệnh Crohn là một thể của bệnh lý viêm ruột IBD (Inflammatory Bowel Disease) gây ra viêm nhiễm, ăn sâu vào thành của đường tiêu hóa gây loét, chảy máu.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao hơn cả là tuổi trẻ. Bệnh gây nhiều phiền toái cho người bệnh, nếu không được phát hiện và điều trị có thể gây ra biến chứng nguy hiểm.

1. Nguyên nhân gây bệnh Crohn

Cho đến nay vẫn chưa xác định được một cách chắc chắn nhưng sự tổn thương hệ thống miễn dịch ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng kháng thể (khả năng tạo kháng thể) chống lại tác nhân gây bệnh và yếu tố di truyền (do đột biến gen) được nhiều nhà khoa học quan tâm hơn cả. Ngoài ra, các tác nhân gây bệnh như vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng), chế độ ăn uống không hợp lý cũng là các tác nhân gây bệnh được quan tâm. Bên cạnh đó, một số yếu tố có lợi cho sự xuất hiện hoặc làm cho bệnh Crohn nặng thêm như hút thuốc, di truyền, sống trong môi trường có ảnh hưởng của bụi, hóa chất (công nghiệp, phòng thí nghiệm)… cũng được đề cập tới.

Để điều trị có hiệu quả, tốt nhất là xác định được nguyên nhân và mức độ, vị trí tổn thương, trên cơ sở kết quả xác định, bác sĩ khám bệnh sẽ có hướng điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân (dùng thuốc hay phải phẫu thuật). Muốn làm được điều đó, khi thấy có rối loạn tiêu hóa kéo dài (đau bụng, đi lỏng, có máu, buồn nôn, nôn…) kèm theo sốt cần đi khám bệnh, tốt nhất là khám chuyên khoa tiêu hóa. Người bệnh không nên tự chẩn đoán bệnh cho mình và không nên tự mua thuốc để điều trị khi không có chuyên môn về y học, nhất là dựa theo tư vấn của một số người bán thuốc không biết chuyên môn (chỉ vì lợi nhuận của họ) sẽ làm cho bệnh không những không khỏi mà còn nặng thêm và nguy hiểm.

Đặc điểm tổn thương của bệnh Crohn là tổn thương từng đoạn không liên tục trên ống tiêu hoá

2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Crohn

Triệu chứng lâm sàng của Crohn khá đa dạng và khác biệt giữa các bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương, tuổi khởi phát, biến chứng tại đường tiêu hóa và các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa. Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Crohn đôi khi có thể khởi phát đột ngột và rất nặng. Phần lớn các trường hợp ban đầu các triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu có thể dẫn đến chẩn đoán chậm trễ.

Hình ảnh nội soi của bệnh Crohn

3. Các biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa

Triệu chứng đường tiêu hóa trong Crohn phụ thuộc vào vị trí, mức độ lan rộng và hoạt động của bệnh tại thời điểm chẩn đoán. Bệnh nhân có tổn thương ruột non thường có biểu hiện đau bụng trong khi bệnh nhân có tổn thương đại tràng thường có tiêu chảy, phân có thể có máu, đau bụng âm ỉ. Phân loại bệnh nhân theo vị trí tổn thương giúp đánh giá mức độ nặng và tiên lượng những trường hợp nguy cơ phải phẫu thuật hoặc tái phát.

Tổn thương ở hồi – đại tràng

Có khoảng 50% bệnh nhân có tổn thương cả đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải. Trên lâm sàng, có đến 2/3 số bệnh nhân có đau bụng vùng hạ vị phải. Nếu có tắc nghẽn một phần lòng ruột do tổn thương hẹp, bệnh nhân có thể có cơn đau sau ăn trong khoảng từ 30 – 60 phút.

Các triệu chứng gặp với tần suất thấp hơn bao gồm có phần máu (22%), hội chứng kém hấp thu như gầy sút, teo cơ (12%). Có khoảng 20% bệnh nhân có tổn thương ở hồi – đại tràng đồng thời có các tổn thương rò quanh hậu môn. Các tổn thương ngoài đường tiêu hóa gặp ở nhóm này ít hơn so với nhóm bệnh nhân có tổn thương đại tràng đơn thuần tuy nhiên tỷ lệ phải phẫu thuật lại cao hơn. Một nghiên cứu thuần tập tiến hành tại Cleverland Clinic của Mỹ ghi nhận có đến 91,5% các bệnh nhân có tổn thương cả hồi – đại tràng đã phải trải qua ít nhất một lần phẫu thuật tại vị trí đoạn cuối hồi tràng, đại tràng phải hoặc cả hai. Trong số đó, các chỉ định mổ bao gồm tắc ruột, thủng ruột hình thành ổ áp xe, phình giãn đại tràng nhiễm độc, rò hậu môn. Nghiên cứu không ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ sống thêm sau 10 năm ở nhóm bệnh nhân này.

Tổn thương của bệnh Crohn ở đại tràng được nhìn thấy qua nội soi đại tràng

Tổn thương hồi tràng đơn thuần

Đây là dạng tổn thương hay gặp thứ hai, chiếm 30% số bệnh nhân. Bệnh nhân có thể khởi phát triệu chứng nặng, đột ngột hoặc tiến triển âm thầm. Những trường hợp tổn thương viêm hồi tràng đang tiến triển có thể có buồn nôn, phân lỏng, gầy sút cân, sốt nhẹ, đôi khi biểu hiện đau hố chậu phải cấp tính dễ gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Tiêu chảy có thể xảy ra ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, cả ban ngày và ban đêm, có thể có hoặc không liên quan đến bữa ăn tuy nhiên sau những bữa ăn lớn, bệnh nhân có thể thấy đau nhiều hơn. Các triệu chứng liên quan đến rò hậu môn hoặc đi ngoài ra máu ít gặp hơn so với nhóm bệnh nhân có tổn thương đại tràng.Tổn thương đại tràng

Có khoảng 20% các bệnh nhân Crohn chỉ có tổn thương đại tràng đơn thuần và đôi khi khó phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Tổn thương thường tập trung ở đại tràng phải và có thể lan rộng ra toàn bộ đại tràng. Nhóm bệnh nhân này thường có chảy máu ở trực tràng, biến chứng rò hậu môn và tỉ lệ gặp các biểu hiện ngoài đường tiêu hóa (tổn thương ở da, khớp…) cao hơn. Theo một nghiên cứu theo dõi dọc, có 24% số bệnh nhân thuộc nhóm này về sau xuất hiện các tổn thương ở ruột non và tỉ lệ phải phẫu thuật trong vòng 10 năm xấp xỉ 50%.

Hình ảnh bệnh Crohn ở hồi tràng được nhìn thấy qua nội soi với nhiều ổ loét

4. Bệnh lý Crohn quanh hậu môn

Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân Crohn có các bệnh lý quanh hậu môn kèm theo dao động từ 22 -45% với thời gian tiến triển trung bình từ khi chẩn đoán bệnh là 4 năm và hay gặp ở nhóm có tổn thương đại tràng biến chứng hay gặp nhất là rò, loét, áp xe, hẹp với các triệu chứng đa dạng bao gồm đau, chảy máu từ hậu môn, rối loạn tự chủ đại tiện và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh. Có thể chia các bệnh lý quanh hậu môn ra thành ba nhóm: Tổn thương da (nếp da thừa hậu môn, sa búi trĩ), tổn thương ống hậu môn (nứt, loét, hẹp ống hậu môn) và rò quanh hậu môn.

Tổn thương nhiều lỗ rò ở hậu môn do bệnh Crohn

5. Phân Loại các bệnh lý quanh hậu môn trong Crohn

a. Nếp da thừa

Có hai loại:

Nếp da lớn, phù nề, cứng, có thể màu xanh tím, thường phát sinh từ các vết nứt hoặc vết loét hậu môn sau khi lành. Chống chỉ định can thiệp cắt vào các nếp da này do việc lành vết thương gặp nhiều khó khăn.Nếp da thừa dạng “tai voi” (elephant ear) với đặc điểm phẳng, dẹt, không đau. Bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề vệ sinh. Loại nếp da thừa này có thể cắt được một cách an toàn.

b. Sa búi trĩ :Các búi trĩ nội có thể bị sa tuy nhiên không thường gặp

c. Các tổn thương nứt hoặc vết rách ở hậu môn: Tổn thương rộng, sâu, khó xác định ranh giới và có thể kèm theo nếp da thừa ở cạnh. Thường có nhiều vết nứt và bệnh nhân không có cảm giác đau. Nếu bệnh nhân đau, cần nghi ngờ tổn thương áp xe hoặc viêm cấp trên nền vết nứt cũLoét hậu môn: Thường xảy ra khi có viêm trực tràng, hẹp, rò hoặc hình thành áp xe ở vùng hậu môn trực tràng

d. Rò hậu môn: Thường xảy ra khi có viêm trực tràng, hẹp, rò hoặc hình thành áp xe ở vùng hậu môn trực tràng

e. Rò trực tràng-âm đạo:Các tổn thương rò ở bề mặt, gian cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt hoặc ngoài cơ thắt tạo đường nối giữa vùng ống hậu môn, trực tràng với âm đạof. Áp xe quanh hậu môn: Phần mềm quanh vùng hậu môn trực tràng bị nhiễm hậu môn trùng tạo ổ áp xe, có thể quanh ống hậu môn, gian cơ thắt hoặc trên cao nữag. Hẹp hậu môn – trực tràng: Do phù nề, xung huyết hoặc có các ổ loét sâu vùng hậu môn trực tràng gây hẹph. Ung thư hóa:Trên nền các vết rò hay loét mạn tính, có thể tiến triển thành các tổn thương ác tính: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô tuyến

6. Tổn thương đường tiêu hóa trên

Thường không hay gặp trong Crohn. Nghiên cứu của Wagtmans và cộng sựtrên 940 bệnh nhân ghi nhận 72 trường hợp chiếm tỉ lệ 8% có các bệnh lý về miệng, thực quản, tá tràng, hồng tràng kèm theo với các biểu hiện của đường tiêu hóa trên. Nugent và Roy đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ở hành tá tràng trong Crohn bao gồm:

Mô bệnh học có sự hình thành tổn thương viêm dạng u hạt ở tá tràng, có hoặc không kèm theo bằng chứng về Crohn ở vị trí khác trong đường tiêu hóa.Có bằng chứng bệnh Crohn ở vị trí khác của đường tiêu hóa và trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh/nội soi có hình ảnh viêm lan tỏa ở tái tràng phù hợp với bệnh cảnh của Crohn.

Tiêu chuẩn này sau đó cũng được áp dụng với các tổn thương ở thực quản, dạ dày, hồng tràng. Có khoảng một phần ba số bệnh nhân với các tổn thương đường tiêu hóa trên tại thời điểm ban đầu chưa được khẳng định chẩn đoán Crohn. Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân này thường là đau bụng vùng thượng vị, đầy bụng, buồn nôn, mệt mỏi, gầy sút cân và những triệu chứng này thường không điển hình. Tổn thương thực quản khá hiếm (dưới 2%) với các triệu chứng như nuốt khó, nuốt đau, đau sau xương ức, nóng rát Tổn thương dạ dày theo báo cáo của Wagtman và CS cũng rất thấp (0,5%) với hình ảnh nội soi giống như trong viêm dạ dày H. pylori âm tính và đau thương vị là triệu chứng nổi trội. Việc tổn thương ở tá tràng chiếm 1 – 7% ở các bệnh nhân mới chẩn đoán Crohn trong đó hay gặp ở vị trí hành tá tràng và đoạn hai tá tràng. Trong một số báo cáo đã ghi nhận tỷ lệ tổn thương hỗng tràng gặp ở 4 – 7% các bệnh nhân Crohn và được phát hiện chủ yếu bằng các kĩ thuật như nội soi viên nang, nội soi ruột non bóng kép, chụp cắt lớp vi tính… Những trường hợp viêm lan tỏa hỗng – hồi tràng hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên với đặc trưng là loét và hẹp ở nhiều vị trí của ruột non. Tình trạng này có thể dẫn đến quá phát vi khuẩn ruột non và mất protein qua đường ruột. Tỉ lệ có tổn thương ở vùng hầu họng và miệng dao động từ 4 – 12% bao gồm viêm niêm mạc miệng, loét áp tơ, sưng môi, tổn thương dạng u hạt. Ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể xuất hiện hội chứng Menkersson – Rosenthal với tổn thương u hạt bẩm sinh vùng miệng hoặc hàm mặt kèm theo có liệt mặt tái phát.

Tổn thương ở hang vị dạ dày do bệnh Crohn