Điều trị cho nhóm bệnh nhân Crohn nguy cơ cao

Nhóm bệnh nhân Crohn được đánh giá nguy cơ cao khi điểm CDAI từ 220 – 450, không đáp ứng điều trị như nhóm nguy cơ thấp,thường sốt nhiều, gầy sút cân, đau bụng, nôn, buồn nôn nhiều (không có bằng chứng tắc ruột), thiếu máu nặng. Hình ảnh tổn thương trên nội soi ở mức từ trung bình đến nặng.

1. Thuốc Corticosteroid

Những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn, thuộc nhóm tiến triển nguy cơ cao và có biến chứng sẽ cần điều trị tích cực hơn. Các thuốc corticosteroid truyền thống như prednisone hoặc methylprednisone có thể sử dụng đường uống hoặc khi bệnh tiến triển rầm rộ, cấp tính, có thể sử dụng đường tĩnh mạch để kiểm soát nhanh triệu chứng. Tuy nhiên sử dụng corticosteroid kể cả trong thời gian ngắn vẫn có những tác dụng không mong muốn như thay đổi trạng thái cảm xúc, loãng xương, mất ngủ, tăng huyết áp, tăng đường máu, tăng cân, glôcôm, suy tuyến thượng thận.

Liều sử dụng để điều trị trong Crohn thể hoạt động là tương đương 40 – 60mg prednisone/ngày. Có thể sử dụng liều 1mg/kg/ngày trong 1-2 tuần sau đó giảm dần liều 5mg/tuần và quá trình giảm liều không quá 3 tháng. Không khuyến cáo sử dụng liều cao quá 60mg rednisone/ngày. Nhược điểm của việc sử dụng steroid là có gần 20% bệnh nhân không thuyên giảm triệu chứng và một phần ba số bệnh nhân bị phụ thuộc steroid khiến việc giảm liều gặp khó khăn. Ngoài ra những bệnh nhân gặp các biến chứng như thủng hoặc áp xe không được chỉ định sử dụng steroid.

2. Thuốc điều hòa miễn dịch

Các loại thuốc điều hòa miễn dịch đã được nghiên cứu và đang được sử dụng ở bệnh nhân Crohn bao gồm azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate với vai trò là liệu pháp cầu nối tạo đáp ứng miễn dịch cho điều trị chế phẩm sinh học.

Ở những bệnh nhân Crohn mức độ bệnh từ trung bình đến nặng vẫn có triệu chứng mặc dù đã hoặc đang sử dụng corticosteroid, có thể sử dụng các chế phẩm thiopurine (azathioprine với liều tối đa 1,5 – 2,5mg/kg/ngày hoặc 6-mercaptopurine với liều tối đa 0,75 – 1,5mg/kg/ngày) hoặc sử dụngmethotrexate với liều 15 – 25mg tiêm bắp/dưới da hàng tuần.

Cần chú ý methotrexate mặc dù hiệu quả nhưng đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần chú ý tránh thai. Các thuốc này có tác dụng chậm trong khoảng 8 – 9 tuần do vậy không được sử dụng để tạo đáp ứng thuyên giảm triệu chứng nhanh mà chủ yếu được coi như liệu pháp “cầu nối” và duy trì sự thuyên giảm triệu chứng. Cần chú ý một số tác dụng không mong muốn của nhóm thiopurine và methotrexate như dị ứng, viêm tụy, ức chế tủy xương, buồn nôn, nhiễm trùng, nhiễm độc gan, nguy cơ hình thành tổn thương ác tính như ung thư da, u lympho. Trong quá trình điều trị bằng các thuốc này, phải theo dõi định kỳ công thức máu và các xét nghiệm sinh hóa để phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn. Một số thuốc điều hòa miễn dịch khác như cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate mofetil chưa được chứng minh hiệu quả trong điều trị Crohn giai đoạn hoạt động.

Thuốc azathioprine được sử dụng trong điều trị bệnh Crohn

3. Nhóm thuốc anti-INE

Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2018, nhóm thuốc anti-IN: bao gồm infliximab, adalimunab, certolizumab pegol nên được sử dụng cho những bệnh nhân Crohn kháng trị với corticosteroid, thiopurine hoặc methotrexate. Infliximab cũng được chấp thuận sử dụng cho những bệnh nhân có biến chứng rò, thất bại với điều trị nội khoa thông thường.

Việc phối hợp infiximab với thuốc điều hòa miễn dịch như thiopurine sẽ đem lại hiệu quả cao hơn trong việc thuyên giảm triệu chứng duy trì lui bệnh và làm liền tổn thương niêm mạc ruột so với sử dụng đơn thuần từng nhóm thuốc ở những bệnh nhân chưa từng điều trị cả hai nhóm thuốc này. Phối hợp các kháng thể như adalimumab hoặc certolizumab pegol với nhóm thuốc điều hòa miễn dịch hiện vẫn chưa được nghiên cứu nhiều tuy nhiên cũng được khuyến khích do việc sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch sẽ giúp ngăn chặn hình thành kháng thể đối với chế phẩm sinh học. Các kháng thể đơn dòng này đã được chứng minh hiệu quả trong tạo thuyên giảm về mặt triệu chứng cũng như làm tiền các tổn thương niêm mạc ở bệnh nhân Crohn một cách nhanh chóng, thường trong 2 tuần. Ngoài ra chỉ định sử dụng sớm cũng giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng và duy trì lui bệnh trong 2 năm kể từ khi khởi phát cũng như giảm tiến triển tái phát sau phẫu thuật hơn.

Trước khi sử dụng chế phẩm sinh học, cần phải cân nhắc kĩ giữa lợi ích và nguy Cơ đối với từng bệnh nhân, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như có tiền sử mắc các bệnh lý thoái hóa myelin (viêm thần kinh thị, xơ hóa lan tỏa), suy tim, u lympho hoặc các bệnh lý ác tính khác. Ngoài ra cần loại trừ lao tiềm ẩn trước khi điều trị cũng như kiểm tra tình trạng nhiễm virus viêm gan. Nếu không có virus viêm gan B cần tiến hành tiêm vắc xin cho bệnh nhân. Trường hợp bệnh nhân có viêm gan virus B, trước và trong quả trình điều trị các thuốc sinh học hoặc điều hòa miễn dịch, nên điều trị các thuốc ức chế virus để ngăn bùng phát virus viêm gan B gây suy gan. Một số loại vắc xin cũng nên được tiêm phòng trước khi điều trị như vắc xin phế cầu, cúm bất hoạt, virus viêm gan A, Herpes…, tuy nhiên cần chú ý tránh các vắc xin sống giảm độc lực khi đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

4. Thuốc tác động quá trình hóa ứng động bạch cầu

Các thuốc ức chế hóa ứng động bạch cầu đã bắt đầu được sử dụng cho bệnh nhân Crohn, Natalizumab, một kháng thể kháng integrin a4 có tác dụng ức chế quá trình hóa ứng động bạch cầu ở toàn bộ cơ thể, đã chứng minh được hiệu quả hơn so với giá dược trong đạt được đáp ứng điều trị và duy trì lui bệnh ở bệnh nhân Crohn thể hoạt động. Tuy nhiên khi điều trị bằng kháng thể này, cần chú ý nguy cơ tiến triển của bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển do virus John Cunningham (JC). Bệnh lý này có thể xảy ra ở 1% số bệnh nhân có kháng thể dương tính với virus JC khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy không nên chỉ định dùng Natalizumab ở nhóm bệnh nhân có kháng thể dương tính với virus JC. Cần kiểm tra kháng thể với virus này trước điều trị cũng như định kỳ 6 tháng/lần trong quá trình theo dõi. tác động đặc hiệu tới quá trình hóa ứng động bạch cầu tại ruột được sử dụngTrong khi đó, Vedolizumab, một kháng thể ức chế chọn lọc (34B7 integrincho những bệnh nhân Crohn mức độ bệnh từ trung bình đến nặng giảm/không còn đáp ứng với các thuốc anti-TNF hoặc thuốc điều hòa miễn dịch. Có thể phối hợp cùng thuốc điều hòa miễn dịch hoặc sử dụng đơn thuần chế phẩm này cũng đạt được thuyên giảm triệu chứng mà không phải kết hợp thêm corticosteroid. Những bệnh nhân đã từng điều trị bằng các thuốc anti-TNF thường có đáp ứng chậm hơn (tuần 10) So với những bệnh nhân chưa từng điều trị (tuần 6). Liều sử dụng Vedolizumab là 300mg đường tĩnh mạch tuần 0,2,6 sau đó duy trì liều 300mg đường tĩnh mạch mỗi 8 tuần,

Bác sĩ cần lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp với người bệnh Crohn

5. Thuốc tác động IL-12/23 (kháng thể anti-p40)

Ustekinumab là một thuốc mới, kháng thể anti p-40 có tác dụng ức chếIL-12, 23 và hiệu quả cho những bệnh nhân Crohn đã thất bại điều trị vàCorticosteroid, thiopurine, methotrexate hoặc các chế phẩm sinh học anti -TNF. Ưu điểm của thuốc này là tính an toàn cao, không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và tiến triển tổn thương ác tính.

Tuy nhiên cho đến những có nghiên cứu đối đấu So sánh hiệu quả của Utensurpass với e i7, hoặc nhóm anti-TNF do vậy việc lựa chọn rhoff (Chế phẩm sinh học Giàu, từng đối tượng bệnh nhân Cụ thể phải dựa vào sự Cấy) chắc ta Các yếu lợi ích và nguy cơ. Đối với nhóm bệnh nhân nặng và tối cấp, nên sử dụng Corticoide đường tĩnh mạch với liều 40 – 60cng/ngày hoặc cân nhắc và sử dụng các thuốc sinh học như nhóm anti TNT. Trước khi dùng InflizÍria có thể sử dụng tiêm bolus corticosteroid để ngăn tạo kháng thể chống lại thuốc Sinh học TCT những trường hợp tối cấp, có thể sử dụng InflizÍrnab, Hiệu quả cao adalimumab và certolizumab ở nhóm bệnh nhân này cho đến nay vẫn đang thật sự rõ ràng do vậy chưa được khuyến cáo cụ thể.