Tại sao lại xảy ra biến chứng viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng?

Bắt đầu từ năm 1968, phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là một bước ngoặt trong chẩn đoán và điều trị các bệnh về tụy. Do đó, một chỉ định chính xác cho việc kiểm tra này là rất quan trọng với những tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến thủ thuật. Nhận biết sớm và xử trí thích hợp các tác dụng phụ tiềm ẩn là điều cần thiết để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan.

Như trong các thủ thuật nội soi khác, có các yếu tố quyết định an toàn cho ERCP, ngoài chỉ định chính xác, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tuổi, giới tính, loại thuốc an thần được sử dụng, loại thủ thuật điều trị được thực hiện, việc sử dụng phụ kiện thích hợp và việc đào tạo bác sĩ nội soi và phụ tá được xem xét. Viêm tụy cấp là biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất sau ERCP, thường bị nhầm lẫn với sự gia tăng nồng độ amylase huyết thanh xảy ra ở 75% bệnh nhân. Bản thân viêm tụy cấp tính trên lâm sàng, được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng của đau bụng và tăng sản máu cần nhập viện, ít phổ biến hơn nhiều so với biểu hiện của nó. Vẫn còn một số tranh cãi trong các tài liệu về chủ đề này. Mục đích của bài đánh giá này là cung cấp thông tin cập nhật về bệnh viêm tụy cấp sau ERCP và cách phòng ngừa của nó.

Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng

1. Sinh lý học

Các yếu tố quyết định quá trình viêm trong tuyến tụy là đa yếu tố. Một số yếu tố được đề xuất có thể hoạt động độc lập hoặc kết hợp để gây ra viêm tụy sau ERCP (viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng). Hai tổn thương quan trọng nhất là tổn thương cơ học do dụng cụ trong ống tụy và tổn thương thủy tĩnh do tiêm thuốc cản quang. Trong quá trình ERCP và phẫu thuật cắt cơ thắt, tuyến tụy tiếp xúc với nhiều dạng chấn thương khác nhau: cơ học, hóa học, thủy tĩnh, nhiệt và thậm chí dị ứng. Người ta cũng biết rằng thao tác với thời gian kéo dài xung quanh lỗ nhú, vô tình thông vào ống tụy và tiêm nhiều lần vào ống tụy là phổ biến khi việc nong chọn lọc ống mật gặp nhiều khó khăn. Điều này có thể dẫn đến tổn thương cơ học đối với ống dẫn hoặc nhú. Tổn thương nhiệt đối với dòng điện đốt điện cũng có thể tạo ra phù nề của lỗ ống tụy, dẫn đến tắc nghẽn ống dẫn, làm ảnh hưởng đến việc đào thải chất tiết của tuyến tụy Tổn thương thủy tĩnh do tiêm quá nhiều thuốc cản quang vào ống tụy có lẽ là nguyên nhân quan trọng của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng . Có thể do dị ứng hoặc chấn thương do hóa chất, chất cản quang có thể dẫn đến chấn thương. Trong một nghiên cứu của George và cộng sự, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại tương phản trong phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên.

Các kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi trong nội soi mật tụy ngược dòng

2. Dịch tễ học và các yếu tố rủi ro

Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ viêm tụy sau ERCP có thể thay đổi từ 1% đến 10%, đạt mức báo động 30% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Phân tầng mức độ của viêm tụy cấp sau kiểm tra cho thấy tỷ lệ mắc bệnh từ 3,6% đến 4% đối với viêm tụy cấp nhẹ, 1,8% đến 2,8% đối với viêm tụy cấp vừa và 0,3% đến 0,5% đối với viêm tụy cấp nặng với một tỷ lệ chết 0,2%. Tỷ lệ cao hơn được quan sát thấy ở những bệnh nhân được đánh giá về khả năng rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Các yếu tố rủi ro

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE) [ 20 ] và Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE): Tiền sử viêm tụy, nghi ngờ rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, giới tính nữ và tuổi trẻ chắc chắn là “ các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân ”đối với viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng . Mặt khác, việc thông nhú khó, tiêm tụy và sử dụng kỹ thuật cắt trước là “các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật.

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Có một số yếu tố liên quan đến bệnh nhân, các yếu tố phổ biến nhất là giới tính nữ, nồng độ bilirubin bình thường, trẻ tuổi, tiền sử viêm tụy cấp tái phát và bệnh nhân nghi ngờ rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. Bệnh nhân có tiền sử viêm tụy mãn tính có tác dụng bảo vệ chống lại viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Thật không may, các yếu tố nguy cơ cộng gộp. Ví dụ, sự kết hợp của giới tính nữ, bệnh nhân nghi ngờ rối loạn chức năng cơ thắt Oddi, tuổi trẻ, thông nhú khó, bilirubin trong mức bình thường và không có sỏi ống mật chủ có nguy cơ bị viêm tụy hơn 40%.Các yếu tố liên quan đến bác sĩ nội soi

Đây là những yếu tố chủ quan nhất. Người ta tin rằng kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, sự hiện diện của các thực tập sinh và nhiều người thực hiện là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng.

Các yếu tố liên quan đến thủ thuật

Các yếu tố liên quan đến thủ thuật được nghiên cứu và thảo luận tốt nhất trong các tài liệu. Kỹ thuật cắt trước , thường được sử dụng trong trường hợp ERCP khó, thời gian và số lần thông nhú, chấn thương và phù nề của nhú tá tràng (nhú tá lớn) do số lần cố gắng là những yếu tố độc lập đối với viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng. Trong một đánh giá có hệ thống với phân tích tổng hợp bao gồm 25 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng ở bệnh nhân phẫu thuật cắt cơ vòng, có nong đường mật nhú tá lớn mà không cắt cơ thắt và bệnh nhân trải qua cả hai thủ thuật, người ta kết luận rằng tỷ lệ mắc bệnh viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng tương tự nhau giữa các nhóm.

Thời gian thông nhú kéo dài là yếu tố nguy cơ của viêm tụy sau ERCP

3. Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng liên quan đến người thực hiện và thủ thuật.

4. Các biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng giống như biểu hiện ở bệnh nhân viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Chúng bao gồm đau thượng vị hoặc hạ sườn phải, đau bụng và nồng độ amylase và lipase cao. Viêm tụy cấp tính sau ERCP có thể được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nặng dựa trên Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ và Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ: (1) nồng độ amylase nhẹ trong 24 giờ sau khi khám, duy trì trên tối đa ba lần giá trị tham chiếu với lúc nhập viện; (2) nhu cầu nhập viện trung bình từ 4 đến 10 ngày; và (3) mức độ nặng cần nhập viện hơn 10 ngày hoặc cần can thiệp điều trị xâm lấn.