Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch. Hiện tượng này làm cản trở máu lưu thông về tim, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng.

1. Nguyên nhân bệnh lý

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Trong đó có 3 yếu tố chính gây ra, đó là: ứ trệ tuần hoàn, tăng đông máu và tổn thương nội mạc tĩnh mạch. Mọi nguyên nhân dẫn đến 3 yếu tố trên đều có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

2. Các chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chi dưới dựa trên các triệu chứng lâm sàng của người bệnh. Bác sĩ sẽ khai thác yếu tố nguy cơ thúc đẩy. Sau đó đánh giá nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên lâm sàng để lựa chọn các phương pháp xét nghiệm, thăm dò chẩn đoán bệnh phù hợp:

Bệnh nhân có xác suất mắc bệnh thấp: chỉ định xét nghiệm D – dimer. Bệnh nhân có xác suất lâm sàng mắc bệnh trung bình hoặc cao: chỉ định siêu âm Doppler tĩnh mạch.

Một số triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:

Da chân nóng, có cảm giác đau khi sờ hoặc khi gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân;

Nổi ban đỏ;

Tăng trương lực;

Giãn tĩnh mạch nông;

Tăng chu vi bắp chân, đùi;

Phù mắt cá chân.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt phù chân trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi sau với phù chân trong các bệnh lý khác như: suy tim, phù bạch mạch, phù thận (phù 2 bên chân), vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ. Trong những trường hợp nghi ngờ, bác sĩ sẽ tiến hành siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân có thể do hiện tượng tăng đông bẩm sinh; hoặc tăng đông máu mắc phải do bệnh lý rối loạn đông máu. Các xét nghiệm cần làm như trong bảng sau:

Bệnh nhân dưới 50 tuổi, bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tự phát không rõ căn nguyên cần làm xét nghiệm Protein C, Protein SHuyết khối tĩnh mạch ở những vị trí không thường gặp: Tĩnh mạch tạng, cửa, trong não cần làm xét nghiệm Antithrombin IIIHuyết khối tĩnh mạch tái phát không rõ căn nguyên cần làm xét nghiệm đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin G20210ATiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần làm xét nghiệm tìm bệnh hệ thốngHoại tử da do Warfarin cần làm xét nghiệm hội chứng kháng Phospholipid

Lưu ý: Xét nghiệm Antithrombin III, Protein C, Protein S: Thời gian thực hiện trước khi điều trị kháng Vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần.

Bệnh lý ung thư: Ung thư là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở bệnh nhân tắc huyết khối và người cao tuổi. Tùy vào triệu chứng lâm sàng như: sụt cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu …các bác sĩ sẽ chỉ định các thăm dò chẩn đoán phù hợp:Thăm dò cận lâm sàng thường quy: X- quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng …Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).

Tùy vào giai đoạn của bệnh mà các bác sĩ sẽ có phương pháp và thời gian điều trị khác nhau.

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng của người bệnh

3. Phương pháp điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Một số biện pháp không đặc hiệu

Bệnh nhân được khuyến khích vận động sớm ngay từ ngày đầu tiên sau khi được quấn băng chun, tất áp lực y khoa. Bàn chân người bệnh nâng hơi cao.Băng chân người bệnh bằng băng chun

Thuốc chống đông

Heparin không phân đoạn: Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được.Heparin trọng lượng phân tử thấp: ưu điểm là thuốc có độ an toàn cao, hấp thu tốt và ổn định.Cách dùng và liều lượng: Tiêm dưới da bụng 70-100UI/Kg/12h,Theo dõi: Tiểu cầu, cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận. ở người có mức lọc cầu thận <70ml/phút, béo phì và người >80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp.Thuốc kháng Vitamin K:Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparin.Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3.Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính; có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường về đông máu.Bệnh nhân được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.

Băng hoặc tất áp lực sẽ hỗ trợ tốt trong điều trị. Giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. Cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chun trong suốt mấy ngày đầu. Sau đó cần đi tất ban ngày có thể không đi tất áp lực ban đêm.

Băng hoặc tất áp lực sẽ hỗ trợ tốt trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Các biện pháp khác

Tiêu huyết khối :

Không lợi hơn so với điều trị kinh điển.

Có thể áp dụng cho trường hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh.

Phẫu thuật lấy huyết khối :

Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông.

Bệnh nhân vào viện ngay những giờ đầu.

Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: Rất ít áp dụng.

Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, cần lưu ý một số điều sau:

Không nên đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh.Cần tránh nằm liệt giường với người lớn tuổi và người suy tim.Nên dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao:

+ Phẫu thuật có nguy cơ cao: Lovenox 4000 đơn vị/ ngày.

+ Phẫu thuật nguy cơ thấp: Lovenox 2000 đơn vị / ngày

Nên dùng thuốc chống đông máu dự phòng với các đối tượng có nguy cơ cao