Những điều cần biết về bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (hội chứng mạch vành mạn) hay cấp tính (hội chứng mạch vành cấp). Chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ dựa trên triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm sinh hoá máu cũng như hình ảnh học tim mạch.

1. Thiếu máu cục bộ cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim khi máu lưu thông không đủ đến một vùng của tim do hẹp động mạch vành cấp máu cho khu vực đó. Mặc dù hẹp động mạch vành có thể do co thắt mạch máu, nhưng phần lớn là do sự tích tụ của các mảng bám hay do cục máu đông gây hẹp, tắc lòng mạch máu. Hầu hết những người có bệnh tim thiếu máu cơ tim cục bộ giai đoạn sớm (hẹp dưới 50%) thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, khi quá trình xơ vữa động mạch tiến triển, đặc biệt là nếu không được điều trị, các triệu chứng có thể xảy ra.

Chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ có thể bằng nhiều cách. Nếu bệnh nhân đã được ghi nhận nhồi máu cơ tim trước đó hoặc đã tái thông mạch vành (bằng PCI hoặc CABG) nghĩa là đã có thiếu máu cục bộ cơ tim. Hơn nữa, sự hiện diện của cơn đau thắt ngực điển hình gợi ý chẩn đoán lâm sàng, nhưng hầu hết thường yêu cầu xác nhận bằng các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, chẳng hạn như siêu âm tim, chụp động mạch vành, chụp CT mạch vành, MRI tim.

2. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim

Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ thường xảy ra khi gắng sức, khi nhu cầu về oxy do máu vận chuyển tăng lên. Cảm giác khó chịu ở ngực khi cơ tim bị thiếu oxy được gọi là cơn đau thắt ngực. Đây là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cảm giác nặng tức ngực, kéo dài 5-10 phút, có thể lan lên hàm, vai, lưng hoặc cánh tay, thường trở nên trầm trọng hơn khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi, dùng nitroglycerin.

được. Bệnh nhân có động mạch vành bình thường cũng có thể bị đau thắt ngực liên quan đến co thắt mạch vành hoặc rối loạn chức năng nội mô.

Cơn đau thắt ngực hoặc triệu chứng tương đương với cơn đau thắt ngực (ví dụ như khó thở khi gắng sức) được phân loại dựa trên mô tả về mức độ hoạt động gây ra các triệu chứng theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS):

Loại I: Cơn đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhiều, gắng sức nhanh hoặc kéo dài, nhưng không xảy ra với hoạt động thể chất thông thường.

Loại II: Cơn đau thắt ngực làm hạn chế một chút hoạt động bình thường, chẳng hạn như cơn đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ hoặc leo cầu thang nhanh, đi bộ lên dốc, đi bộ hoặc leo cầu thang sau bữa ăn; trong thời tiết lạnh hoặc trong gió; bị căng thẳng về cảm xúc; chỉ trong vài giờ đầu tiên sau khi thức dậy; đi bộ hơn hai dãy nhà trên mặt đất bằng phẳng và leo hơn một bậc cầu thang thông thường với tốc độ bình thường cũng như trong điều kiện bình thường.

Loại III: Cơn đau thắt ngực làm hạn chế rõ rệt của hoạt động thể chất thông thường, chẳng hạn như cơn đau thắt ngực xuất hiện khi đi bộ một hoặc hai dãy nhà trên mặt đất bằng phẳng, leo một bậc cầu thang trong điều kiện bình thường và ở tốc độ bình thường, làm việc nhà, làm vườn, hút bụi… Loại IV: Cơn đau thắt ngực làm cho không có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể chất nào mà không gây khó chịu; hội chứng đau thắt ngực có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi.

Cơn đau thắt ngực là một trong những triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.

3. Cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim

Xét nghiệm sinh hoá máu

Rối loạn chuyển hoá thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim, do đó cần phải kiểm tra đường huyết đói; mỡ máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceride); men gan; creatinin máu; tính độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) và hs-CRP. Hs-CRP.

Dấu ấn sinh học

Men tim (Troponin, CKMB) tăng cho thấy có tình trạng tổn thương cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng động mạch vành cấp với các nguyên nhân khác

Điện tâm đồ

Một vài bất thường trên điện tâm đồ góp phần tăng khả năng chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ như: Các sóng Q của nhồi máu cơ tim cũ, bất thường đoạn ST chênh lên hay chênh xuống hay block nhánh trái mới xuất hiện.

Siêu âm tim

Siêu âm tim là công cụ tiện lợi và hữu ích cho bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cơ tim cục bộ. Siêu âm tim giúp xác định bất thường vận động vùng nghi do bệnh mạch vành, đánh giá phân suất tống máu thất trái để phân tầng nguy cơ, đánh giá chức năng tâm trương thất trái.

Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng như giảm vận động, không vận động hay vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong kỳ tâm thu giúp gợi ý chẩn đoán thiếu máu cơ tim cục bộ. Đặc biệt, khi rối loạn vận động và giảm phân suất tống máu xảy ra trong quá trình làm trắc nghiệm gắng sức với thảm lăn, xe đạp hay bằng thuốc.

Trắc nghiệm gắng sức

Là phương tiện không xâm lấn có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.

Điện tâm đồ (ĐTĐ) gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Biến đổi ĐTĐ quan trọng nhất là đoạn ST chênh xuống và ST chênh lên. ĐTĐ gắng sức dương nghiệm khi ST chênh xuống đi ngang hay chếch xuống > 1mm kéo dài 0,06 – 0,08 giây sau phần cuối của QRS trong lúc hay sau gắng sức.

Siêu âm tim (SAT) gắng sức và xạ ký cơ tim gắng sức bằng vận động (thảm lăn, xe đạp) hoặc bằng thuốc (dobutamine, adenosine, dipyridamole) có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐ gắng sức. Gắng sức bằng vận động (từ 6 – 12 phút) được ưa chuộng hơn so với thuốc. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không thể vận động được, cần SAT gắng sức hay xạ ký gắng sức bằng thuốc. Các dấu hiệu SAT gắng sức gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm: Giảm vận động thành > 1 vùng, giảm dày thành tim > 1 vùng, tăng động bù trừ ở vùng cơ tim không thiếu máu cục bộ.

Chụp cắt lớp vi tính (MSCT)

Chụp MSCT giúp tính điểm vôi hóa mạch vành và thấy hình ảnh mạch vành nếu dùng thuốc cản quang. Điểm vôi hóa mạch vành có độ nhạy cao (90%), nhưng độ đặc hiệu trong bệnh mạch vành thấp (50%). Hiện nay chụp MSCT mạch vành không được chỉ định thường quy tầm soát bệnh mạch vành ở người có nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thấp (nguy cơ ước tính 10 năm < 10%). Bệnh nhân đã xác định có bệnh mạch vành, làm ĐTĐ gắng sức tốt hơn chụp MSCT để quyết định trước chụp mạch vành. Chỉ định chụp MSCT mạch vành khi bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành trung bình, có triệu chứng, đặc biệt là khi trắc nghiệm gắng sức cho kết quả không rõ ràng. MSCT mạch vành có giá trị tiên đoán âm cao nên có thể làm trong trường hợp cần loại trừ bệnh mạch vành.

Chụp MSCT là một trong những phương pháp chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim.

Cộng hưởng từ tim (CMR)

Cộng hưởng từ tim giúp đánh giá sống còn cơ tim, phân biệt rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ hay không do thiếu máu cục bộ và lượng định chức năng tâm thu thất. CMR có khả năng tiên đoán hồi phục chức năng cơ tim sau tái tưới máu mạch vành bằng mổ bắc cầu hay can thiệp qua da, có tương quan tốt với PET. CMR mạch vành thấy được hình ảnh mạch máu 3 chiều, đánh giá được mảng xơ vữa không ổn định, hình ảnh hẹp mạch vành thượng mạc đoạn gần và đoạn giữa hoặc cầu nối mạch vành.

Chụp động mạch vành

Chụp động mạch vành được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim. Đây là phương pháp thăm dò xâm nhập, chính xác nhất để xác định chẩn đoán tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa động mạch, co thắt mạch vành, bệnh Kawasaki, bóc tách động mạch vành và bệnh động mạch vành do xạ trị

Tóm lại, thiếu máu cục bộ cơ tim là tình trạng đau ngực tái phát hoặc khó chịu xảy ra khi một phần của tim không nhận đủ máu và oxy. Nguyên nhân thường do xơ vữa động mạch vành làm thu hẹp đường kính lòng mạch, cuối cùng làm tắc nghẽn dòng chảy. Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim dựa vào triệu chứng đau thắt ngực, xét nghiệm dấu ấn tim, điện tâm đồ và các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm tim. Khi thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành, các hình ảnh học tim mạch như chụp cắt lớp vi tính mạch vành, MRI tim, siêu âm tim gắng sức… đóng vai trò quan trọng.