Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Khuyến cáo luôn cần có đủ liệu pháp chống đông máu ban đầu đối với huyết khối tĩnh mạch sâu để ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối và thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, việc lựa chọn phác đồ nào còn tùy thuộc vào từng bệnh cảnh cũng như xem xét dùng đến thuốc tiêu sợi huyết nếu huyết khối tĩnh mạch sâu diễn tiến đến biến chứng nghiêm trọng.

1. Khởi trị với thuốc chống đông máu đường tiêm

Điều trị với thuốc chống đông máu là thành phần chính yếu ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới cấp tính, bao gồm heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch và heparin trọng lượng phân tử thấp.

1.1. Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch

Heparin không phân đoạn là một glycosaminoglycan được sulfat hóa có tác dụng chống đông máu chủ yếu bằng cách liên kết với antithrombin và gây ra những thay đổi cấu trúc làm tăng tốc độ antithrombin ức chế các enzym đông máu.

Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp, heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng bằng cách truyền liên tục, một phương pháp được chứng minh là làm giảm lan rộng và tái phát của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cũng như triệu chứng và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân.

Trong quá trình sử dụng heparin không phân đoạn, người bệnh cần được theo dõi liều lượng và chức năng đông máu trong ngưỡng điều trị để kịp thời điều chỉnh do có sự thay đổi đáng kể trong các đáp ứng chống đông máu của từng cá nhân với heparin. Thông thường, khuyến cáo sử dụng phạm vi điều trị của tỷ lệ aPTT (bệnh nhân / đối chứng) từ 1,5 đến 2,5, phạm vi này tương ứng với nồng độ trong huyết tương của heparin từ 0,2 đến 0,4 U / mL bằng cách chuẩn độ protamine. Mối quan hệ của aPTT với nồng độ heparin còn phụ thuộc vào thuốc thử aPTT và máy đo đông máu được sử dụng

Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp thường cho heparin không phân đoạn một liều ban đầu là 5000 đơn vị, sau đó, thử aPTT mỗi 6 giờ tiếp theo để chỉnh liều.

1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp

Các sản phẩm heparin trọng lượng phân tử thấp được sản xuất bằng quá trình khử phân giải hóa học hoặc enzym không phân đoạn được kiểm soát. Do giảm kích thước và điện tích so với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp ít bị gắn kết không đặc hiệu với nội mô, đại thực bào và các protein huyết tương gắn với heparin khác với antithrombin.

Chính vì vậy, khả dụng sinh học được cải thiện, thời gian bán thải dài hơn và độ thanh thải qua thận không phụ thuộc vào liều lượng của heparin trọng lượng phân tử thấp giúp tác dụng chống đông máu dễ dự đoán hơn. Cách dùng cũng trở nên đơn giản hơn là tiêm dưới da dựa trên cân nặng, không cần theo dõi xét nghiệm máu. Liều điều trị của heparin trọng lượng phân tử thấp thường được khuyến cáo là 0,6 đến 1,0 U / mL khi dùng hai lần mỗi ngày và 1,0 đến 2,0 U / mL khi dùng một lần mỗi ngày.

Heparin sử dụng bằng cách truyền liên tục trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp

2. Các biến chứng không xuất huyết của liệu pháp chống đông máu

Mặc dù chảy máu là tác dụng phụ phổ biến nhất của liệu pháp chống đông máu, điều trị bằng heparin không phân đoạn cũng có thể liên quan đến các biến chứng khác. Nguyên nhân là do liên kết protein không đặc hiệu của heparin không phân đoạn và ít phổ biến hơn với heparin trọng lượng phân tử thấp.

Giảm tiểu cầu do heparin

Giảm tiểu cầu do heparin là một hội chứng lâm sàng thường xảy ra từ 5 đến 10 ngày sau khi tiếp xúc với heparin, mặc dù có thể phát triển nhanh hơn ở những bệnh nhân trước đó đã tiếp xúc với heparin trong vòng 100 ngày.

Trong 90% trường hợp, số lượng tiểu cầu giảm xuống < 150.109 / L nhưng số lượng tiểu cầu ban đầu giảm 50% nên sớm nghĩ tới biến chứng này. Chính vì thế, cần theo dõi số lượng tiểu cầu trong khi điều trị với heparin không phân đoạn để phát hiện sớm giảm tiểu cầu, tốt nhất là tối thiểu cách ngày giữa các ngày 4 và 10 của đợt điều trị.

Loãng xương

Một biến chứng khác của liệu pháp heparin, cả loại không phân đoạn hay trọng lượng phân tử thấp, khi dùng dài hạn là loãng xương. Đây thường không phải là mối quan tâm lớn ở hầu hết bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi dưới vì chỉ được điều trị ngắn hạn trong giai đoạn cấp.

Cân nhắc liệu pháp tiêu sợi huyết:

Bằng cách chuyển plasminogen thành plasmin, thuốc tiêu sợi huyết làm tan huyết khối có khả năng đẩy nhanh quá trình phân giải huyết khối ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi dưới.

Trong lâm sàng, thuốc tiêu sợi huyết có thể được sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ bằng catheter tĩnh mạch trực tiếp vào cục huyết khối, nhanh chóng giảm thiểu triệu chứng cho người bệnh và các biến chứng liên quan.

3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp trong thai kỳ

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho phụ nữ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong thời kỳ mang thai phải tính đến những thay đổi trên cơ thể của người mẹ và khả năng gây hại cho thai nhi.

Trong khi các dẫn chất kháng vitamin K của coumarin đi qua nhau thai có khả năng gây chảy máu thai nhi và gây quái thai, cả hai loại heparin là heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp đều không vượt qua được hàng rào nhau thai. Chính vì thế, hai loại heparin này có thể được sử dụng để điều trị ban đầu và dự phòng thứ phát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong thai kỳ.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong thời kỳ mang thai phải tính đến khả năng gây hại cho thai nhi

4. Các thuốc chống huyết khối mới để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp

Khả năng gia tăng sự hiểu biết về cơ chế hình thành huyết khối đã dẫn đến sự phát triển của các thuốc chống đông máu mới được thiết kế để nhắm vào các yếu tố đông máu cụ thể.

Theo đó, các chất ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran etexilate) và chất ức chế yếu tố Xa trực tiếp (ví dụ như rivaroxaban, apixaban và edoxaban) đã được giới thiệu để sử dụng điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp ngay từ đầu mà không cần dùng heparin nhưng vẫn đảm bảo phát huy tác dụng nhanh.

Bên cạnh đó, một ưu điểm khi sử dụng thuốc chống huyết khối mới là hoàn toàn dùng qua đường uống, liều lượng đã được định sẵn và không cần theo dõi chức năng đông máu. Tuy nhiên, cần thận trọng sử dụng nhóm thuốc này cho bệnh nhân suy thận, do bằng chứng an toàn trên các nghiên cứu còn hạn chế.

5. Các điều trị không dùng thuốc

Bên cạnh các liệu pháp kháng đông và tiêu sợi huyết, bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch chi dưới được khuyến cáo nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong giai đoạn cấp. Việc nâng cao chân và nghỉ ngơi khi chân bị sưng nặng có thể giúp giảm triệu chứng ban đầu.

Tuy nhiên, việc vận động hạn chế trên giường đã được chứng minh là có liên quan đến việc tăng sự lan truyền huyết khối và dường như không làm giảm tỷ lệ mắc phải biến chứng thuyên tắc phổi. Trong khi đó, một số bằng chứng về sau này cho thấy việc vận động sớm cũng có thể giúp giảm đau và sưng nhanh hơn. Vậy nên, chỉ định thường quy nghỉ ngơi tại giường đối với điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp không còn được áp dụng cho tất cả người bệnh.

Tóm lại, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trong giai đoạn cấp chủ yếu là thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chống đông với mục tiêu làm tan huyết khối nhanh chóng, giảm thiểu nguy cơ tiến triển đến thuyên tắc phổi. Khi cơ chế đông máu càng được hiểu biết chuyên sâu, các thế hệ thuốc mới ra đời, giúp đơn giản hóa vấn đề điều trị, tăng hiệu quả chống đông cũng như vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh.